Имя материала: Нейропсихология

Автор: Евгения Давыдовна Хомская

Глава 22. нейропсихологические синдромы поражения глубоких подкорковых структур мозга

 

Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких подкорковых структур больших полушарий головного мозга, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых образований. В настоящее время регулярные стереотаксические операции на глубоких подкорковых структурах мозга предоставляют новые возможности для изучения роли этих структур в мозговой организации высших психических функций. Под влиянием фактов, полученных в процессе таких исследований, начали формироваться новые взгляды на мозговую организацию высших психических функций, в которых все большая роль стала отводиться принципу вертикальной (корково-подкорковой) мозговой организации психических функций. Прежние представления о «подкорке» как о мозговом субстрате лишь физиологических витальных функций и источнике только энергетических активационных влияний на кору больших полушарий стали заменяться представлениями об определенной специфической роли подкорковых структур в мозговых механизмах психических процессов. Однако изучение данной проблемы только начинается и законченной теории в этой области знания пока еще нет.

В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах деструкции (или раздражения) тех или иных подкорковых образований при стереотаксических операциях на больных, страдающих паркинсонизмом, мышечной дистрофией и другими заболеваниями. Такого рода исследования ведутся как в нашей стране (в Москве – в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и в Институте неврологии РАМН, в Санкт-Петербурге – в Институте экспериментальной медицины РАМН), так и за рубежом. Диапазон применения методов стереотаксических воздействий расширяется, число стереотаксических «мишеней» увеличивается. Появляется возможность анализа как неврологических, так и нейропсихологических симптомов раздражения или деструкции тех или иных подкорковых структур. Большие успехи в этом направлении достигнуты академиком Н.П.Бехтеревой и ее коллективом, которые первые в нашей стране взялись за разработку этой проблемы. Систематическое изучение неврологических симптомов, возникающих при стереотаксических воздействиях, дало начало новому направлению в неврологии, названному его основоположником В.М.Смирновым (1976) «стереотаксической неврологией».

Другое направление исследования этой проблемы – традиционное, клиническое. Это изучение больных с органическими поражениями головного мозга (опухолями, сосудистыми поражениями и др.), локализующимися в подкорковых структурах и сравнительно мало воздействующими на кору больших полушарий. Это направление исследований издавно существовало в неврологии и нейропсихологии, однако его развитие сдерживалось тем, что имевшиеся диагностические методы не позволяли с большой точностью определить, локализовано поражение только в подкорковых структурах (и где именно) или распространяется также и на кору больших полушарий. В настоящее время введение новых методов технической диагностики (и прежде всего компьютерной томографии) позволяет достаточно точно ответить на эти вопросы. В связи с этим клиническое направление в изучении подкорковых нейропсихологических синдромов получило новый импульс к дальнейшему развитию. Этому способствует и усовершенствование нейрохирургической техники. Следует отметить, что в отличие от нейропсихологических, клинические неврологические симптомы поражения подкорковых структур больших полушарий изучены довольно хорошо (Е.К.Сепп и др., 1956; Дуус П., 1997; А.В.Триумфов, 1998 и др.).

Проблема нейропсихологических синдромов, возникающих при глубоких подкорковых очагах поражения, связана с решением нового теоретического вопроса о характере факторов, которые лежат в основе этих синдромов, т.е. о природе «помех», которые вносит поражение той или иной подкорковой структуры в работу функциональных систем, обеспечивающих мозговую организацию высших психических функций. Изучение этой проблемы поможет выяснить, в чем именно состоит специфика подкорковых нейропсихологических синдромов и в чем их отличие от уже известных в нейропсихологии синдромов поражения преимущественно корковых отделов больших полушарий.

Можно выделить три типа нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга.

1. Синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга. Данные синдромы возникают при поражении неспецифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей. Поражение этих структур вызывает нарушения работы модально-неспецифических факторов. Можно предположить, что характер этих факторов на разных уровнях неспецифической системы различен, поскольку нейропсихологические синдромы поражения разных уровней неспецифической системы наряду с общими чертами имеют и определенные различия.

В неспецифических «глубинных» синдромах можно выделить две основные группы симптомов.

Первую группу симптомов составляют нейродинамические нарушения (или нарушения динамического аспекта) всех высших психических функций в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т.п. К этой группе динамических нарушений примыкают и модально-неспецифические нарушения внимания в виде общей рассеянности, трудностей сосредоточения, легкой отвлекаемости и т.д. К динамической группе симптомов относится и изменение общего функционального состояния мозга, его колебания, истощаемость, астения и т.п.

Вторая группа симптомов – более сложная. Она включает более избирательные нарушения – памяти и эмоциональных процессов. В то же время у больных нет явных дефектов других познавательных процессов (кроме динамических) – зрительного, слухового, тактильного гнозиса, речевых или двигательных дефектов. Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер, т.е. не зависят от модальности запоминаемого материала. Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной (например, профессиональной) памяти. Эмоциональные нарушения могут проявляться в форме эмоциональной возбудимости, повышенной реактивности, или аффективных пароксизмов, вспышек негативизма, гнева. Общая структура эмоционально-личностной сферы, как правило, бывает сохранна, больные остаются эмоционально адекватны, нет явных признаков эйфории или эмоционального безразличия, тупости. Сохранны как профессиональные интересы, привязанность к близким, так и личность больного в целом – он адекватно оценивает себя и окружающих.

Помимо описанных выше двух основных групп симптомов, можно выделить и третью группу симптомов – изменения состояния сознания, которые проявляются в острых стадиях заболевания в виде отключения сознания, что особенно характерно для травматических поражений, когда в первую очередь страдают срединные стволовые структуры мозга.

Синдромы поражения неспецифических образований мозга имеют специфику в зависимости от уровня поражения.

а)         Уровень нижних отделов ствола мозга. Данный уровень поражает ся относительно часто при опухолях в области задней черепной ямки (например, невриномах VIII-й пары черепно-мозговых нервов), а также при закрытых травмах мозга, вызывающих компрессию ствола и кровоизлияния в этой области. Поражение этого уровня неспецифической системы в острой стадии болезни (например, при травмах) сопровождается потерей сознания (ее длительность зависит от тяжести заболевания) с последующей амнезией на события, предшествующие травме. В дальнейшем у больных, как правило, наблюдаются нарушения цикла «сон–бодрствование» в виде бессонницы (реже сонливости), неполноценного сна, снижен уровень бодрствования; они истощаемы, резко утомляются от малейшего напряжения, однако состояние сознания ясное. Они четко ориентируются в окружающем (месте, времени). Сохранны в целом и личностные реакции больного. Они адекватны в своих жалобах, критичны к своему состоянию.

На этом фоне центральными симптомами являются модально-не-специфические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти. Наблюдается снижение объема запоминания (до трех–четырех слов после первого предъявления серии из десяти слов), повышенная тормозимость следов посторонними раздражителями. Но усиление мотивации (например, введение мотива экспертизы) или семантическая организация материала дают отчетливый компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности у этих больных общей структуры психических функций (см. гл. 14).

Для этой категории больных характерны также нарушения внимания по модально-неспецифическому типу. Больные рассеянны, истощаемы, не могут длительно сосредоточиться ни на одном задании. При выполнении серийных  интеллектуальных операций (например, серийного счета) часто ошибаются, но при указании на ошибку стараются ее исправить. Усиление мотивации или закрепление инструкции и поэтапное одобрение (словесное подкрепление) дают хороший компенсирующий эффект, что указывает на сохранность механизмов произвольной регуляции психической деятельности. Об этом же свидетельствует и эффективность одного из приемов компенсации произвольных двигательных реакций, который состоит в сопровождении движений речевыми приказами (типа «да», «нет» и т.п.) Характерной особенностью этого типа синдромов является также флуктуация симптомов, разная выраженность нарушений психических функций в разные экспериментальные дни.

б)         Уровень диэнцефальных отделов мозга. Данный уровень поражается при многих мозговых заболеваниях (опухолях, воспалительных процессах и др.), что дало основание выделить неврологические симптомы наблюдающиеся при его поражении, в особый «дизнцефальный» (или «гипоталамо-диэнцефальный») синдром, который включает вегетативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормональные, обменные нарушения и др. Весьма отчетливо диэнцефаль-ный синдром наблюдается при поражении гипофиза. В некоторых случаях он осложняется «соседними» (например, базальными) симптомами.

Изучение больных с опухолями гипофиза и диэнцефальным синдромом показало, что нейропсихологическая картина их заболевания складывается из симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ствола. У этих больных также имеются нарушения цикла «сон–бодрствование» (в виде бессонницы или повышенной сонливости), снижение общего функционального состояния. Имеются у них и нарушения эмоционально-личностной сферы в форме повышенной эмоциональной реактивности, неустойчивости эмоциональных реакций, изменения эмоциональных состояний (плаксивости или легкой эйфории). Возможны легкие личностные изменения в виде некоторой некритичности, неадекватности, которые более отчетливы при массивных поражениях.

Отличие этих больных от описанных выше состоит в более грубых нарушениях памяти (по модально-неспецифическому типу), которые связаны прежде всего с повышенной тормозимостью следов (по механизмам ретроактивного и проактивного торможения), возникающей в условиях гетерогенной и особенно гомогенной интерференции. Однако и у этой категории больных можно добиться определенного компенсирующего эффекта при семантической организации материала или повышении мотивации мнестической деятельности (см. гл. 14).

Достаточно отчетливы у больных с поражением диэнцефальных отделов мозга и общие модально-неспецифические нарушения внимания, проявляющиеся в разных видах психической деятельности, которые также в определенной степени поддаются компенсирующему воздействию (см. гл. 15).

При массивных поражениях этих областей мозга, осложненных гипертензионными явлениями, возникают грубые изменения психики, сходные с «лобным» синдромом, включая грубые нарушения эмоциональных состояний и личностных реакций. Эти изменения наблюдаются прежде всего в тех случаях, когда патологический очаг распространяется на базальные отделы лобных долей мозга.

в) Уровень лимбической системы. Центральным образованием этого Уровня является поясная извилина (gyrus cinguli), имеющая богатые анатомические связи как с выше расположенными отделами коры больших полушарий, так и с нижележащими образованиями (диэнце-фальной областью и др.) (см. гл. 3).

Поражение этого уровня неспецифических структур характеризуется целым комплексом психически) нарушений, достаточно хорошо описанных в неврологической и психиатрической литературе, однако мало изученных в нейропсихологии, особенно с позиций син-дромного анализа. Из нарушений психических функций, связанных с поражением лимбических структур, наиболее известны грубые нарушения кратковременной памяти н» текущие события (по модаль-но-неспецифическому типу), протекающие иногда (особенно при двухстороннем поражении гиппокамиальных структур) в виде кор-саковского синдрома. С поражением этого уровня неспецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы, качественные особенности которых пока изучены недостаточно. Отдельные структуры внутри лимбической системы изучены в разной степени. Известно, что поражения гиппокампа – особенно двухсторонние – приводят к грубым нарушениям памяти (по модально-неспецифическому типу). НейропсихологическИе синдромы поражения поясной извилины складываются из модально-неспецифических нарушений памяти, которые могут быть схо^и с мнестическими дефектами у «лобных» больных, а также нарушений избирательности следов, внимания, эмоционально-личностной сферы (в виде некритичности к своим дефектам, неадекватности эмоциональных реакций и др.), контаминации, в грубых случаях – нарушений сознания. Первичными симптомами выступают нарушения памяти и расстройства эмоционально-личностной сферы; к ним – в зависимости от расположения патологического очага – могутприсоединяться симптомы поражения медиобазальных отделов ло8ных, височных или теменных отделов мозга. Менее изучены нейролсихологические синдромы поражения других образований лимбической системы (С.Б.Буклина, 1997а, 1998; «Хрестоматия по нейропсихологии», 1999 и др.).

г) Уровень медиобазальных отделов к$ы лобных и височных долей мозга. Медиобазальные лобные и височные отделы коры тесно связаны с неспецифическими образованиями ответа мозга и лимбическими структурами и могут рассматриваться как корковые отделы неспецифической системы.

Поражение этих структур приводит к появлению ряда сходных нейропсихологических симптомов, имеющих отношение к следующим явлениям:

– к состоянию сознания (некоторая спутанность, конфабуляций, нарушение ориентировки в месте, чаше – во времени);

- к мнестическим процессам (модально-неспецифические нарушения памяти, в большей степени – кратковременной;

– к процессам внимания (модально-неспецифические нарушения);

- к эмоциональной сфере (эффективность, вспыльчивость и др.).

Характер симптомов указывает на наличие в этих синдромах общего основания (факторов модально-неспецифического типа).

Существуют, однако, и отличия: больным с поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга в значительно большей степени присущи личностные нарушения (некритичность, потеря профессиональных интересов, привязанности к близким и др.), чем больным с височной медиобазальной локализацией очага. Отличия касаются и состояний сознания: оно чаще бывает более спутанным у «лобных», чем у «височных» больных, у которых нарушения сознания обычно связаны с эпилептическими припадками. Есть отличия также и в мнес-тических нарушениях: при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга эти нарушения сочетаются с дефектами селективности, избирательности семантических связей, что приводит к расстройствам «семантической памяти»; у «височных» больных семантические мнес-тические связи остаются сохранными и больше выражены нарушения по типу тормозимости следов, усиления механизмов их ретро- и про-активного торможения. У «лобных» больных в большей степени страдают механизмы произвольного внимания и обращение к произвольному уровню регуляции функций не дает компенсирующего эффекта. Есть отличия и в эмоциональных нарушениях. Для больных с поражением медиобазальных отделов коры височной области в большей степени свойственны аффективные пароксизмы в виде приступов тоски, страха, ужаса, сопровождающиеся бурными вегетативными реакциями, которые обычно предшествуют общим судорожным эпилептическим припадкам; сами больные относятся к ним критически, как к проявлению болезни. Для «лобных» медиобазальных и особенно базальных больных в большей степени характерны вспыльчивость, несдержанность и одновременно – эмоциональное оскудение, бедность эмоций; эти особенности эмоциональной сферы не осознаются больными, они к ним некритичны. Кроме того, «лобным» больным свойственны общие нарушения избирательности семантических связей, проявляющиеся в интеллектуальной и других видах познавательной деятельности, отсутствующие у «височных» больных (см. описание синдромов поражения медиобазальных отделов коры лобных и височных долей мозга в гл. 21).

Таким образом, существуют различия между синдромами, обусловленные уровнем поражения неспецифических структур. Наибольшие различия наблюдаются между синдромами, связанными с поражением уровня медиобазальной коры лобных и височных долей и подкорковыми уровнями. Они состоят в следующем:

–          при поражении коркового уровня неспецифической системы симптомы нарушения сознания качественно иные, чем при поражении ствола, когда характерны «отключения» сознания при острой стадии заболевания. У «корковых» больных (особенно у больных с поражением медиальных отделов коры лобных долей мозга) нарушения сознания выступают как относительно постоянные и проявляются в трудностях ориентировки в окружающем (в месте, и особенно во времени и в себе самом), в конфабуляциях (см. гл. 17);

–          при поражении «коркового» уровня неспецифической системы нарушения эмоционально-личностной сферы существенно больше выражены и имеют качественно иной характер (см. гл. 18);

- при «корковых» поражениях (прежде всего у больных с поражением медиобазальных отделов коры лобных долей мозга) модально-неспецифические дефекты памяти распространяются и на семантические категории, приобретая характер конфабуляций. Кроме того, у «лобных» больных распадается сама структура мнестической деятельности, нарушаются механизмы произвольного запечатления и произвольного воспроизведения материала (см. гл. 14);

–          при поражении «коркового» уровня неспецифической системы (особенно медиобазальной префронтальной коры) преимущественно нарушается произвольное внимание; это является одним из проявлений более генерального нарушения механизмов произвольной регуляции психических функций. У «подкорковых» больных произвольные регулирующие влияния потенциально сохранны, хотя и ослаблены, и обращение к произвольным механизмам регуляции (с помощью инструкции, введения поэтапного словесного «подкрепления» результатов эксперимента тором и т.п.) дает отчетливый компенсаторный эффект (см. гл. 15).

В целом, симптомы нарушений высших психических функций входят в состав синдромов одного типа – это синдромы поражения неспецифических структур мозга. Дальнейшее изучение синдромов этого типа будет связано с усовершенствованием психологических и психофизиологических методов исследования памяти, эмоций, сознания, внимания и других психических явлений, что позволит выяснить качественные различия в их нарушениях при поражении разных уровней неспецифической системы и тем самым уточнить различия обусловливающих их факторов.

2. Синдромы поражения срединных комиссур мозга. Основной срединной комиссурой мозга, как известно, является мозолистое тело (corpus callosum), соединяющее множеством волокон правое и левое полушария. Помимо мозолистого тела, к срединным комиссурам относится и ряд других образований (см. гл. 4). Мозолистое тело объединяет передние (лобные), средние (теменные) и задние (затылочные) отделы больших полушарий и соответственно подразделяется на передние, средние и задние отделы (см. рис. 59). В течение длительного времени симптоматика поражения срединных комиссур мозга была неизвестна и чуть ли не единственным симптомом поражения мозолистого тела считалось нарушение реципрокных координированных движений рук или ног, в осуществлении которых принимают участие оба полушария. Однако, начиная с 60-х годов XX века, после того как в ряде стран с целью лечения эпилепсии стала применяться операция комиссуротомии, проблема функций срединных комиссур мозга как структур, обеспечивающих взаимодействие полушарий, получила новое развитие. Уже первые исследования больных, перенесших операцию по пересечению мозолистого тела (полному или – чаще – частичному), проведенные Р.Сперри, М.Газзанигой и Дж.Богеном (1964 и др.), показали, что после такой операции возникает целый комплекс новых, ранее неизвестных симптомов, которые были обозначены как синдром «расщепленного мозга». Причиной этих нарушений является ухудшение или прекращение нормального взаимодействия больших полушарий, что можно расценивать в качестве самостоятельного фактора (или факторов).

 

 

Рис. 59. Главные комиссуры, соединяющие два полушария мозга. Бросаются в глаза крупные размеры мозолистого тела по сравнению с другими соединениями. Представлен разрез мозга, проходящий в срединной плоскости (по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)

 

Синдром «расщепленного мозга», согласно описаниям, состоит из целого ряда симптомов. Эти симптомы различны на разных стадиях послеоперационного состояния. На первой стадии (непосредственно после операции) у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но позже эти симптомы исчезают (или существенно уменьшаются и становятся почти незаметными при общем наблюдении за больными) и на первый план выступают другие. К ним относятся четко выраженные нарушения координационных движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). В то же время эти движения не нарушаются, если больной выполняет их одной рукой.

Другую группу симптомов составляют речевые симптомы: затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения (когда зрительная информация попадает в правое полушарие). Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы (могут выбрать их из тех, которые изображены на картинках), но не могут их назвать. Этот симптом был назван «аномией». Больные не могут прочесть слово, предъявленное в правое полушарие, хотя как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным».

Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дис-копией–дизграфией»: больные с «рассеченным мозгом» не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше - ведущей рукой): левой рукой они могут только рисовать, а правой – только писать.

Все эти симптомы можно объяснить нарушением механизмов взаимодействия больших полушарий в зрительной и моторной системах. Одновременно у данной категории больных отмечается лучшее узнавание предметов на ощупь левой рукой, чем правой. К сожалению, подробный нейропсихологический анализ больных с полностью «расщепленным мозгом» не проводился, в связи с чем полная картина этого синдрома неизвестна.

Как уже говорилось выше (см. гл. 4), существенный вклад в изучение проблемы межполушарного взаимодействия и структуры синдромов, связанных с его нарушением, сделан отечественными нейропсихологами, описавшими на материале изучения больных с опухолевыми и сосудистыми поражениями мозолистого тела синдромы его парциального расщепления у взрослых и детей («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999).

Исследование, которое проводилось на больных, перенесших частичную перерезку мозолистого тела (вследствие операции по поводу аневризмы в передних, средних или задних его отделах), показало, что можно выделить три самостоятельных варианта синдрома «расщепленного мозга», связанных с местом перерезки. При этом нарушения межполушарного взаимодействия выступали лишь в одной модальности и их характер зависел от локализации повреждения волокон мозолистого тела.

При перерезке передних отделов мозолистого тела нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в моторной, при перерезке средних отделов – преимущественно в тактильной, при перерезке задних отделов – преимущественно в зрительной системах. Широко были представлены симптомы нарушения взаимодействия полушарий и в слуховой системе. Проявлением нарушения межполушарного взаимодействия в средне-задних отделах мозолистого тела была «тактильная аномия» в виде нарушения называний предметов при их ощупывании (с закрытыми глазами) левой рукой. При зрительном восприятии тех же предметов и ощупывании их правой рукой их называние было сохранным. Нарушение межполушарного взаимодействия в тактильной сфере выражалось также в виде трудностей переноса поз с одной руки на другую. В то же время больные лучше опознавали предметы на ощупь левой рукой, чем правой. Нарушение взаимодействия слуховых систем выявлялось методом дихотического прослушивания и выступало в форме снижения продуктивности воспроизведения речевых стимулов с левого уха (по сравнению с нормальными данными), а иногда полной невозможности воспроизведения слов, предъявленных левому уху. Этот симптом наблюдался при повреждении и передних, и средних, и задних отделов мозолистого тела (у правшей).

Нарушение взаимодействия зрительных систем левого и правого полушарий у этой категории больных обнаруживалось в случае предъявления стимулов в левую половину зрительного поля с помощью тахистоскопической методики (M.S.Gazzaniga, 1970; М. White, 1972 и др.). Показано, что в условиях клинического нейропсихологического эксперимента «зрительная аномия» проявляется при сочетании повреждения задних отделов мозолистого тела и путей, передающих зрительную информацию от правых половин сетчаток обоих глаз (т.е. при правосторонней гомонимной гемианопсии). У этих больных вследствие выпадения правых половин поля зрения и повреждения задних отделов мозолистого тела зрительная информация не поступает в левое полушарие и вербальная оценка стимулов становится невозможной. При повреждении задних отделов мозолистого тела у больных также наблюдаются явления «дископии–дизграфии»: они могут писать только правой рукой, а рисовать – только левой, хотя до операции выполняли оба задания обеими руками. Таким образом, левое (ведущее) полушарие продолжает у этих больных управлять правой рукой, но его управление левой является неполным. Правое полушарие полностью управляет движениями левой руки при ограниченных возможностях управления правой (M.S.Gazzaniga, 1970; Л.И.Московичюте и др., 19826 и др.).

Особенностью синдромов парциального нарушения взаимодействия больших полушарий является их динамичность. Симптомы, возникающие при частичной перерезке мозолистого тела, нестойки и довольно быстро исчезают. Таким образом, нейропсихологическое исследование нарушений высших психических функций при повреждении разных отделов мозолистого тела установило, что оно является не единым органом, а дифференцированной системой, отдельные участки которой обеспечивают различные аспекты межполушарного взаимодействия. Специализация мозолистого тела построена по принципу модальной специфичности, однако помимо четко модальных взаимосвязей имеются и более генерализованные, что объясняет одновременное нарушение взаимодействия в разных системах при его поражении.

Изучение детей с поражениями мозолистого тела, проведенное Э.Г.Симерницкой (1985), показало существенное различие «детских» и «взрослых» синдромов. У детей 5–15 лет симптомы нарушения взаимодействия полушарий были слабо выражены или отсутствовали совсем, что указывает на позднее формирование мозолистого тела в онтогенезе.

Синдромы поражения глубинных полуторных подкорковых структур. Основными подкорковыми структурами, находящимися в глубине больших полушарий головного мозга, являются базалъные ганглии. Это хвостатое ядро (corpus caudatus), бледный шар (globuspallidum), скорлупа (putamen) и ограда (claustrutri). Помимо базальных ядер, к глубоким полушарным подкорковым образованиям относятся и многие другие структуры (см. рис. 60, А, Б). Исследование роли этих структур в осуществлении высших психических функций в настоящее время проводится прежде всего в связи со стереотаксическими воздействиями на подкорковые образования (деструкциями или раздражением) в лечебных целях. Существенные результаты в этом направлении были получены Н.П.Бехтеревой и ее коллективом.

 

       

 

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):

А – схема фронтального разреза мозга: 7 – хвостатое ядро, 2 – скорлупа, 3 – бледный шар, 4 – базальные ганглии, 5 – зрительный бугор, 6 – верхние бугры четверохолмия, 7–нижние бугры четверохолмия, 8 – гипоталамус, 9 – мост, 70– продолговатый мозг, 77 – спинной мозг, 72 – ретикулярная формация, 73 – мозжечок, 14 – новая кора; 5–схема сагиттального разреза мозга: 7 – мозолистое тело, 2 – свод, 3 – хвостатое ядро, 4 – третий желудочек, 5 – внутренняя капсула, 6 – наружная капсула, 7–капсула extrema, 8 – зрительный тракт, 9 – основание моста, 70– красное ядро, 77 – черная субстанция, 72–гиппокамп, 73–скорлупа и бледный шар, 14 – островок, 75 – зрительный бугор, 16 – боковой желудочек (по В.М.Смирнову и др., 1978)

 

Было установлено, что в любой психической деятельности принимает участие множество зон, расположенных в разных подкорковых областях мозга, причем одни из них обязательны для данной деятельности, другие вовлекаются лишь при определенных условиях (Н.П.Бехтерева, 1980 и др.). Эти результаты, так же как и результаты других отечественных и зарубежных авторов (В.М.Смирнов, 1976; G.W.Sem-Jacobson, 1968; J.Vilkki, 1979 и др.), показали, что протеканию разных видов психической деятельности соответствует активация различных мозговых структур, образующих сложные функциональные системы, включающие и корковые, и подкорковые звенья. Эти структуры составляют «гибкие» и «жесткие» звенья соответствующих функциональных систем.

Опухолевые или сосудистые поражения подкорковых образований обычно довольно обширны и охватывают разные глубинные структуры мозга, в связи с чем выделение симптомов поражения той или иной отдельной структуры бывает затруднено. В этом отношении стереотаксическая нейрохирургия имеет четкие, узко локальные цели (мишени). Мишенями стереотаксических воздействий являются разные подкорковые структуры. К ним относятся различные ядра таламуса (переднее, ретикулярное, вентролатеральное, заднее вентральное, дорсомедиальное, срединный центр, подушка), гипоталамус (задний отдел, серый бугор), а также гиппокамп, миндалина, хвостатое ядро, бледный шар, черная субстанция, ядро Кахала, мозжечок и др. Показаниями для стереотаксических воздействий являются главным образом гиперкинезы (при паркинсонизме и мышечной дистрофии) и эпилептические состояния.

Наиболее подробная и необходимая для нейропсихологического анализа информация об изменениях психических процессов получена при стереотаксических операциях на больных с двигательными нарушениями (паркинсонизмом, мышечной дистрофией). Среди таких операций наиболее распространенной является воздействие на вентролатеральное (VL) ядро таламуса, применяющееся для лечения заболеваний экстрапирамидной системы. Стереотаксическая техника позволяет изучать состояние психических функций до и после такого воздействия. Изучение больных с экстрапирамидными расстройствами движений с использованием всего арсенала нейропсихологических методик, разработанных А.Р.Лурия, показало, что у них до и особенно после операции на FL-ядре таламуса наблюдаются целые совокупности изменений высших психических функций, которые можно охарактеризовать как особые подкорковые таламические нейропсихологические синдромы (Т.Ш.Гагошидзе, Е.Д.Хомская, 1983; Т.Ш.Гагошидзе, 1984 и др.). Они имеют иную структуру, чем синдромы, связанные с поражением коры больших полушарий. В них входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних (заднелобных), так и задних (теменно-затылоч-ных) отделов мозга. У больных с мышечной дистрофией и паркинсонизмом до операции на фоне относительно сохранной эмоционально-личностной сферы, зрительно-пространственного гнозиса, зрительной памяти имеются нарушения динамического праксиса, трудности в осуществлении мнестико-интеллектуальной деятельности, связанные с нарушениями программирования и контроля. Одновременно у них выявляются затруднения при решении наглядно-образных задач, где требуется пространственный анализ и синтез.

Характер синдрома различается в зависимости от стороны поражения мозга. При левостороннем поражении экстрапирамидной системы большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллекту-альных функциях; при правостороннем – в наглядно-образных.

Послеоперационные синдромы (в первые 7–10 дней после операции) характеризуются некоторым усугублением нейропсихологичес-кой симптоматики при той же структуре синдрома с последующим восстановлением психических функций (в отдаленные сроки). Этот комплексный характер синдромов свидетельствует об иной природе факторов, которые их обусловливают.

Таким образом, в описанных выше «подкорковых» синдромах можно выделить нарушение трех типов факторов: а) «динамического» фактора, связанного с работой передних отделов больших полушарий; б) «пространственного» фактора, отражающего работу задних теменно-затылочных отделов мозга; в) «полушарного» фактора, обеспечивающего работу полушария как единого целого.

Полушарные латеральные особенности синдромов поражения VL-ядра, выявленные во время стереотаксических операций по поводу паркинсонизма, описаны и другими авторами, которые высказывают предположение о множественном представительстве психических процессов на уровне подкорковых образований (Н.К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 1985 и др.).

Нейропсихологический анализ поражений хвостатого ядра установил, что характер симптомов зависит от локализации патологического очага: при поражении головки хвостатого ядра наблюдались отчетливые двигательные персеверации; в меньшей степени они отмечались у больных с поражением тела хвостатого ядра. Имелись и латеральные различия симптомов: левосторонние очаги вызывали слухоречевую симптоматику (симптомы отчуждения смысла слов и др.), нарушения оценки ритмов; правосторонние – нарушения пространственных функций, рисунка (С.Б.Буклина, 19976, 1999 и др.).

В целом Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при поражении глубоких структур мозга показал, что в этих случах наиболее характерны нарушения кратковременной памяти. Они наблюдаются при поражении разных подкорковых структур: хвостатого ядра, таламуса, поясной извилины, гиппокампа, а также мозолистого тела. Однако при разных поражениях они имеют различный характер (по тяжести, отношению к речевым или наглядно-образным следам, сочетанию расстройств кратковременной и долговременной памяти, характеру синдрома в целом). Другие нарушения (двигательные, пространственные, эмоциональные и др.) встречаются реже (С.Б.Буклина, 1997а, б, 1998, 1999; Л.И.Московичюте, 1998 и др.).

Разработка проблемы подкорковых нейропсихологических синдромов с позиций синдромного анализа в отечественной нейропсихологии только начинается. Несмотря на определенные успехи в этой области, создание нейропсихологической синдромологии поражения подкорковых структур – дело будущего, В литературе имеются сведения в основном о нарушениях (или изменениях) отдельных психических функций (мнестических, речевых, эмоциональных), но не всей их совокупности, как этого требует синдромный подход к изучению локальных поражений головного мозга. Вследствие этого материалов, которыми располагает нейропсихология относительно данной проблемы, пока еще немного. Однако уже имеющиеся данные свидетельствуют о существенных отличиях «подкорковых» синдромов, связанных с поражением глубоких полушарных структур мозга, от «корковых», возникающих при локальных поражениях коры головного мозга: об их большей диффузности, многофакторности, более широком «спектре» расстройств и иной динамике восстановления.

 

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |