Имя материала: Нейропсихология

Автор: Евгения Давыдовна Хомская

Глава 5. нейропсихология и практика

 

Современный этап развития психологии характеризуется интенсивным внедрением психологических знаний в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое значение не только с точки зрения эффективности различных отраслей общественной практики – одним из важнейших результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические задачи, выполняемые психологической наукой, в значительной степени стимулируют развитие психологической теории. Таким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и практику, отвечая интересам общества в целом.

Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсуждалось в психологической литературе (А.Р.Лурия и др., 1978; М.М.Кабанов, Б.Д.Карвасарский, 1978; Б.Д.Карвасарский, 1996, 2000; В.Н.Краснов, 1998; Ю.Ф.Поляков, 1998 и др.).

Помощь больному человеку – взрослому, ребенку – при самых различных заболеваниях мозга (сосудистых, травматических, опухолевых и др.) в современных медицинских учреждениях оказывают не только врачи, но и психологи. Тесную связь нейропсихологии с практикой здравоохранения можно проследить с самых первых шагов ее становления.

Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятельная наука прежде всего под воздействием потребностей практики – необходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восстановления нарушенных психических функций.

Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л.С.Выготским и А.Р.Лурия в конце 20-х– начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г.И.Россолимо в Москве и в клиниках психоневрологического института в Харькове), были направлены не только на изучение структуры нарушений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), но и на выяснение путей компенсации этих нарушений. Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функции, а у больных с паркинсонизмом распад относительно «элементарного» уро низации движений может быть в определенной мере скомп ван путем включения сложно опосредованных речевого и смыслового уровней организации движений. Таким образом, было установлено, что высшие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушении психической деятельности: а) нарушения относительно «элементарных» уровней, которые могут быть скомпенсированы включением высших форм организации психической деятельности, связанных с речью; б i нарушения высших форм организации психических процессов и системно с ними связанных «элементарных» форм, требующие иных методов компенсации. Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А.Р. рия и его учениками (А.Р.Лурия, 1948, 1962; Л.С.Цветкова, 1972, 1985; В.М.Шкловский, 1998 и др.).

В годы Великой Отечественной войны практические задачи, вставшие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла настоятельная необходимость в окончательной разработке методов неиро-психологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под научным руководством А.Р.Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и разработкой методов восстановления речевых, двигательных и других функций. Этот период работы отечественных психологов нашел отражение в целом ряде публикаций (А.Н.Леонтьев, А.В.Запоро-жец, 1945; Э.С.Бейн, 1947; Б.В.Зейгарник, 1947, 1949 и др.). В годы войны А.Р.Лурия, одновременно с огромной практической работой, интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организации речи, нарушений и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем явилась подготовка монографий «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948), вошедших в основной фонд отечественной нейропсихологии.

В эти годы становления нейропсихологии как самостоятельнс научной дисциплины А.Р.Лурия пришел к твердому убеждению, с шему аксиомой для его учеников и последователей, что постоянное участие нейропсихологов в практической работе в тесном сотрудничестве с невропатологами и нейрохирургами является основой поступательного развития нейропсихологии. Решение прикладных задач дает уникальную возможность для проверки нейропсихологических гипотез, что крайне необходимо для создания адекватных теоретических представлений о мозговой организации психических процессов, т.е. для развития нейропсихологии как науки.

В эти же годы и сложилось такое взаимодействие нейропсихологов с клиническими работниками – невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, ставшее традиционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной степени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургической службы. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значительно большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как известно, неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувствительных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети ее – вторичные и третичные поля) с точки зрения классической неврологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психических функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и стал основой нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга.

Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А.РЛу-рия были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга («Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейропсихологическая диагностика», 1994 и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психических процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и эмоционально-личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризовать состояние изучаемых функций и тем самым – состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться «луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т.е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейро-психологического синдрома (т.е. определять зону поражения мозга).

Данные методы являются основным инструментом клинической ней-ропсихологической диагностики. В настоящее время на основе «луриевс-ких методов» создаются и апробируются на больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, эмоционально-личностной сферы; методы ней-ропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-е–50-е годы XX века были внедрены сначала в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР, где около 30 лет проработал А.Р.Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоящее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов России, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их высокую эффективность. Так, за период с 1968 по 1978 годы, согласно результатам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР, правильность нейропсихологического диагноза подтверждалась в 95–97\% случаев.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.

Как известно, эти методы были разработаны А.Р.Лурия преимущественно на материале травматических и опухолевых поражений головного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас широко используются для изучения различных сосудистых поражений головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахноидальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения (Л.И.Московичюте и др., 1982a и др.). Применение нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некроза), но и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для топической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например, при прединсультных состояниях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что нейропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях мозга наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.

Нейропсихологические методы исследования, разработанные А.Р.Лурия, оказались адекватными и для изучения мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой – менингоэнцефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваний мозга и многих других.

Находят свое применение нейропсихологические методы и в стерео-таксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми диски-незиями до и после стереотаксических операций показало большую перспективность использования нейропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хирургической тактики (определения структур, подлежащих деструкции).

Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга у взрослых больных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся психических процессов и адресовались к уже сформированным Функциональным системам. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом могут быть использованы и для нейропсихологического анализа последствий локальных поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э.Г.Симерницкая, 1978, 1985 и ДР.). В исследованиях Э.Г.Симерницкой на материале 300 наблюдений Установлено, что нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается. Прежде всего это относится к симптоматике поражения левого полушария мозга. В таких случаях у Детей до 6–7 лет нарушения речевых процессов проявляются значительно менее отчетливо, чем у взрослых, причем наиболее уязвимыми в детском возрасте являются вербально-мнестические функции. Роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает. Разные синдромы возникают у детей и у взрослых также и при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных (прежде всего пространственных) функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых. Поражение гипоталамо-диэнцефальных структур у детей приводит к отчетливым нарушениям и вербально-мнестических, и перцептивных функций, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте (несфор-мированностью межполушарного взаимодействия).

В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объясняется не только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихологического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду с «луриевскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие батареи методов (см. например, «The Neuropsychology Handbook», 1997); однако они не объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием технических средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и вентрикулографии, компьютерной томографии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития медицины Нейропсихологические методы исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Как известно, Нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, так и разных его отделов, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических процессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза – особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не располагает всеми техническими средствами определения зоны поражения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего компьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических (в первую очередь, томографических) исследований (см. рис. 16, А, Б).

 

Подобные расхождения не случайны. Они указывают на то, что нейропсихологические симптомы возникают не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани (т.е. при изменении физиологического режима их работы). Нейропсихологические методы исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функционального состояния мозга, в частности, к перифокальным нарушениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших психических функций и их сопоставление с данными контрастной рент-гено- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувствительности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга.

      

 

Рис 16. Компьютерный томограф:

А – схема устройства; Б – компьютерная томограмма. Видна большая зона патологи-

ческого очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихо-логическая

 симптоматика указывает на вовлечение в патологический очаг и соседних

теменно-затылочных, и височных отделов левого полушария

 

Наконец методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связанных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и других заболеваний имеюшк органическую основу. Нейропсихологические исследования больн>гх с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Н.К.Корсакова, 1998; В.Н.Крсснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции (О.Л.Кроткова, 1982; В.Л.Насдин и др., 1982 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л.И.Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской аварии), показал, что нейро-психологические методы позволяют выделить больных «группы риска» (т.е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фарм!колечения (Э.Ю.Костерина и др., 1997 и др.).

Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в щркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших полушарий у хронических алсоголиков по сравнению с контрольной группой больных (C.L.Chmielewcii, C.J.Golden, 1980).

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А.Р.Лу-рия, в настояаее время нашли широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании, Финляндии, Швеции Англии, Польше и других странах эти методы используются в неврологических и в психиатрических клиниках для дифференциации неврологических (органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.

С помощь» стандартизированных нейропсихологических методов исследования (С.Golden, 1978 и др.) можно дифференцировать самые разные континенты больных и прежде всего больных с мозговыми поражениями, a iaoce и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг При помоци дискриминантного анализа удалось отдифференцировать больных с мозговыми поражениями от контрольных больных с точностью до 93\% (C.L.Chmielewcki, C.J.Golden, 1980). Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности нейропсихологических методов, разработанных в отечественной нейропсихологии. Несмотря на то, что в этих работах отсутствует качественный («факторный») анализ результатов, они убедительно свидетельствуют в пользу «луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это определяет возрастающую роль этих методов в современных неврологических, нейрохирургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаше стали использоваться различные психофизиологические методы исследования, направленные на изучение особенностей протекания биоэлектрической активности мозга во время выполнения когнитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активности мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространственной синхронизации биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполнения разных нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов, цифр, решение арифметических задач и т.д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е.Д.Хомская, 1972, 1976, 1978; «Проблемы нейропсихологии...», 1977; «Функции лобных долей...», 1982; «I Международная конференция памяти А.Р.Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомендовали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, определении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявлении особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др.

Таким образом, важнейшим направлением практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и психофизиологических) является диагностическое направление. Его целями являются определение зоны поражения мозга и оценка Динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде заболевания. Это направление успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, так и за рубежом.

Другим направлением практического применения нейропсихологии, получившим не меньшую известность, является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Данное направление разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с диагностическим. Как уже говорилось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы восстановления нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А.Р.Лурия с сотрудниками были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с травматической афазией и сформулированы основные принципы восстановления высших психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных исследований и практической работы в этой области (А.Р.Лурия, 1947, 1948). Эти принципы основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших психических функций и их мозговой организации. Вопреки положениям о необратимости нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся сторонниками психоморфологической концепции, отечественная нейропсихология впервые заявила о принципиальной возможности восстановления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на которых они базируются, замены нарушенных звеньев сохранными и т.д. Именно научный подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отличает нейропсихологическую школу А.Р.Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих разработкой научных основ нейрореабилитации и использующих для восстановления нарушенных психических функций у больных с локальными поражениями мозга без достаточного научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.

В годы войны А.Р.Лурия и другими отечественными психологами (А.В.Запорожцем, Э.С.Бейн, Б.Г.Ананьевым, А.Н.Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций – речевых, двигательных, гностических, интеллектуальных (А.В.Запорожец, С.Я.Рубинштейн, 1942; А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, 1945; Э.С.Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Только после этого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения. В этот период был сформулирован ряд принципов восстановительного обучения: принцип опоры на сохранную афферентацию; принцип опоры на смысловое содержание речевой деятельности; принцип использования развернутого набора внешних средств с постепенным их «свертыванием»; «этапный» принцип и др. (А.Р.Лурия, 1948 и др.).

В настоящее время практическая работа по восстановлению нарушенных психических функций и реабилитации личности больного с помощью иейропсихологических методов проводится в ряде медицинских учреждений нашей страны. Центральное место среди них занимает Московский центр патологии речи и нейрореабилитации (руководитель – профессор В.М.Шкловский). Одной из ведущих является лаборатория экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, работающая на базе клиники нервных болезней I MMA им. И.М.Сеченова (руководитель – доктор психологических наук Т.В.Ахутина). Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными поражениями мозга ведется и в ряде других лабораторий Москвы, Санкт-Петербурга и других городов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановительном обучении, очень велик: это больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, операции по поводу удаления опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т.д.

Как известно из неврологии, функции пораженного мозга могут восстанавливаться разными путями: путем постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния мозга – по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур); путем спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (т.е. путем викариата) и путем перестройки мозговой организации функции, т.е. введения новых звеньев в функциональную систему, лежащую в основе психической функции (А.Р.Лурия, 1948, 1962; Л.С.Цветкова, 1972, 1985). Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное состояние мозга (первый путь); в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль областей, симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (второй путь). А.Р.Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функциональных систем. Были выделены два типа перестроек функции: внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на них) и межсистемная (включение в функциональную систему новых звеньев). К настоящему времени отечественные нейропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистемной и межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).

В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых методов восстановления речи: методы восстановления устной экспрессивной и импрессивной речи при разных формах афазии; аудиовизуальный метод; методы восстановления номинативной функции речи; «предупреждающий метод» восстановления речи, эффективный на Ранних стадиях заболевания; групповые методы работы с больными, обеспечивающие благоприятные условия для развития вербальной и невербальной коммуникации, и ряд других. Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффективности различных способов восстановительного обучения (Л.С.Цветкова и др., 1979, 1981; Цветкова, 1997; В.М.Шкловский и др., 1982; М.Краковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых функции детельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментальной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова и в лаборатории восстановления речи Института неврологий РАМН, до 70–80\% больных, прошедших курс восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.

Помимо речи, в последнее время объектами восстановительной работы становятся и другие высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности, личностные качества больного.

В Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН разработаны методы оценки спонтанного восстановления мнестических функций в процессе медикаментозного лечения больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, а также методы направленного восстановления мнестических функций (О.А.Кроткова, 1982; В.Л.Наидин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате применения разных методов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные способы компенсации мнестических нарушений.

Одной из наиболее сложных областей восстановительного ^обучения является восстановление отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга. Однако и в этой области достигнуты определенные успехи. Установлено, например, что процесс решения счетных задач (как одной из моделей интеллектуальной деятельности) в известной степени может быть скомпенсирован, если методы восстановительного обучения соответствуют локализации очага поражения и, следовательно, структуре нарушения процессов мышления. В случае поражения лобных долей мозга методы восстановительного обучения направлены на преодоление дефектов внимания, общей инактивности поведения, на восстановление мотивов и контроля за своими действиями. В случае поражения теменно-затылоч ных отделов мозга восстановительное обучение направлено на преодоление нарушений пространственной ориентировки, пространственного восприятия, понимания логико-грамматических конструкций (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1985,1995).

Разработаны методы восстановления деятельности решения счетных задач при разных формах акалькулии (первичной, вторичной), а также конструктивной деятельности при разных формах ее нарушений, что свидетельствует о принципиальной возможности целенаправленного компенсирующего воздействия и на интеллектуальные функции (Л.С.Цветкова, 1985, 1997).

Получены доказательства возможностей целенаправленного воздействия и на эмоционально-личностные качества больных с локальными поражениями мозга. Для этой цели используются групповые занятия с больными. Несмотря на то, что прямое назначение этих занятий – компенсация речевых нарушений, одновременно в процессе групповой терапии возникают изменения и в эмоционально-личностной сфере больных в виде уменьшения фобии речи, улучшения общего эмоционального состояния, формирования адекватных социальных установок (Л. С.Цветкова и др., 1979; Ж.М.Глозман, 1987; Л.С.Цветкова, 1997 и др.).

Таким образом, нейропсихологические методы диагностики локальных поражений головного мозга и методы восстановления нарушенных психических функций, основанные на современных нейро-психологических представлениях о системной динамической локализации высших психических функций, выдержали длительную и всестороннюю проверку практикой. Более того, в настоящее время все более расширяется спектр их применения, так как они адекватны во всех случаях, когда возникает необходимость в оценке локальных (системных) патологических изменений в работе мозга. Эта тенденция четко прослеживается как в России, так и за рубежом.

Наконец, существует еще одна из возможных областей практического применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологический подход к изучению здорового человека. В настоящее время в этом направлении эффективно разрабатывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латеральности» (т.е. соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся к правой и левой стороне тела) и высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов, произвольных движений и др.), а также эмоционально-личностными характеристиками (Е.Д.Хомская, 1996; Е.Д.Хомская и др., 1997; «I Международная конференция...», 1998). Уже первые исследования такого рода показали существование четкой зависимости между «профилем латеральности» и особенностями протекания высших психических функций: скоростью сенсомоторных реакций, динамическими характеристиками интеллектуальной деятельности, особенностями эмоционально-личностной сферы. Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психодиагностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации психических процессов.

Итак, современная отечественная нейропсихология для решения практических задач пользуется широким набором различных методов – как клинических неаппаратурных, так и сложных аппаратурных (компьютерных, ЭЭГ и др.). Применяются как старые (классические), так и новые методы. Разработка новых методов идет в следующих направлениях.

В клинической нейропсихологии «луриевские методы диагностики» совершенствуются посредством введения количественных оценок – в виде балльной системы, применения различных математических методов обработки результатов исследования и др., что позволяет более точно оценивать исходное состояние психических функций и их изменение в процессе хирургического или фармакологического лечения. Идет разработка специальных методов исследования, предназначенных для решения конкретных задач. Так, для нейропсихологической диагностики лиц с пограничными психическими заболеваниями (с последствиями радиационного облучения и др.) разрабатываются специальные сенсибилизированные методы исследования когнитивных и двигательных функций, а также тесты для оценки эмоционально-личностной сферы.

Детская клиническая нейропсихология также обогащается новыми методами. К их числу относится батарея методов, разработанных Э.Г.Си-мерницкой (1991), Т.В.Ахутиной (1998) и другими авторами для диагностики детей с трудностями обучения («Лурия-90» и др.); ряд методов для оценки общего нейропсихологического статуса детей; специальные тесты для изучения пространственных представлений у детей с отклонениями в развитии; тесты для оценки особенностей двигательной и эмоциональной сфер у детей и некоторые другие.

В реабилитационной нейропсихологии создаются новые методы восстановления психических функций: внимания, памяти, интеллектуальных процессов. Разрабатываются различные приемы воздействия на личность больного, в частности, методы невербальной коммуникации. Апробируются новые способы реабилитации больных с алалиями, заиканием. Разрабатываются новые методы коррекции трудностей в обучении у детей, показывающие, что в связи с различиями психологического строения психических функций у взрослых и детей способы эффективного воздействия на эти функции различны.

В целом, практическое применение нейропсихологических знаний в диагностике, восстановлении функций и реабилитации больных с различными патологиями ЦНС (как взрослых, так и детей) постоянно совершенствуется и прежде всего это относится к методическому аппарату нейропсихологии.

 

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |