Имя материала: Общественное здоровья и здравоохранения

Автор: В.Л.Миняева

2. экономика здравоохранения*

После второй мировой войны, особенно начиная с 60-х годов, практически во всех странах мира появился и стал интенсивно расти интерес к вопросам экономики здравоохранения. Существует две основные причины такого роста. Первая причина заключается в том, что к этому времени стало совершенно очевидным, что здоровье человека представляет для общества все более возрастающую ценность, в том числе и «экономическую». Недаром еще более 20 лет назад по шкале ООН «о благосостоянии» среди его 9 признаков, в том числе таких, как питание, жилье, социальная свобода, занятость и т.д., именно здоровье было поставлено на 1 -е место.

Здоровье населения и экономика общества имеют тесную взаимосвязь, взаимозависимость: не только экономика влияет на здоровье населения, но и здоровье населения влияет на экономику. Ценность здоровья для экономики общества определяется в настоящее время также сужающимся воспроизводством населения, процессом его постарения. Состояние здоровья может либо содействовать увеличению суммы производительных сил, либо обрекает их на растранжиривание и разрушение. Здоровье касается самого главного элемента производительных сил — непосредственно производителя с его способностями к работе и навыками к труду. Здоровье оказывает прямое воздействие на производительность труда, и это влияние особенно сильно выражено при наиболее высокой производительности труда.

Вторая причина усиления внимания к вопросам экономики здравоохранения заключается в выраженном росте расходов на здравоохранение. Этот рост имеет постоянную тенденцию и наблюдается практически во всех странах, независимо от источника финансирования здравоохранения (из государственного бюджета, по линии медицинского страхования или непосредственно из кармана пациента).

Во многих экономически развитых странах мира расходы на здравоохранение растут каждое десятилетие на 1 \% от уровня национального дохода и в настоящее время составляют уже 10\% и более.

В США, например, доля ВНП, расходуемая на здравоохранение, возросла с 9,1\% в 1979 г. до 13\% в 1992г.

В настоящее время наиболее оптимальным уровнем расходов на здравоохранение в экономически развитых странах принято считать 10—12\% от уровня национального дохода. Многим, даже экономически развитым странам, такие расходы становятся слишком обременительными. В Норвегии еще в конце 70-х годов подсчитали, что, если рост расходов на здравоохранение будет идти темпами тех лет, то к 2015 г. эти расходы вырастут до 30\% от национального дохода.

Каковы же причины столь стремительного и безудержного роста расходов на здравоохранение? Следует выделить три основные причины.

Первая — это очень широкое использование в здравоохранении новой дорогостоящей техники, аппаратуры, современного оборудования.

Вторая причина роста расходов на здравоохранение заключается в том, что здравоохранение относится к «ресурсоемким» отраслям хозяйства и не дает таких возможностей роста производительности труда, как другие отрасли хозяйства.

Третья причина — это рост потребности населения в медицинском обслуживании. Этот рост связан как с увеличением численности населения, изменением демографической ситуации в сторону постарения населения, изменением характера патологии — увеличением заболеваемости хроническими заболеваниями: также, хотя и не всегда, с медицинской точки зрения, обоснованным обращением населения за медицинской помощью. В конце 80-х годов XX века в крупных городах на одного жителя приходилось в год в среднем 15—16 амбулаторных посещений, число госпитализаций доходило до 25 и более на 100 человек в год.

Было время, когда в нашей стране считали неприличным требование подсчитывать деньги при оказании медицинской помощи. Полагали, что гуманизм здравоохранения и экономика, «стетоскоп и арифмометр», исключают друг друга. Теперь, в силу изложенного, положение коренным образом изменилось. Вопросы экономики привлекают внимание всех медицинских работников. Однако надо иметь в виду, что в медицине экономические вопросы занимают не 1-е место. Экономический рационализм должен прежде всего согласовываться с медицинским гуманизмом. Даже некоторые явно экономически «нерентабельные» медицинские мероприятия, например, по спасению или продлению жизни престарелому нетрудоспособному больному, с медицинской точки зрения являются вполне оправданными, «рентабельными». Задача заключается в том, чтобы научиться хорошо лечить, считая деньги, чтобы добиться максимального результата при минимальных затратах, чтобы предвидеть, куда выгоднее вложить деньги для получения максимальной пользы в обеспечении населения медицинской помощью. Потребности общества в медицинской помощи растут, а финансовые возможности очень часто ограничены. Например, может быть поставлен вопрос: «Миллион долларов может открыть три перспективы: получение образования 15 врачами; создание необходимых условий для подготовки 200 подсобных медицинских работников; изготовление вакцины для 1 миллиона детей. Какую выбрать возможность? »

Оказывая медицинскую помощь, врач должен думать и о том, что это стоит. Как показало одно из исследований, проведенных еще в конце 80-х годов, при амбулаторном лечении стоимость лекарств в бюджете больного при лечении острых заболеваний составляет от 0,16 \% до 3,9 \% заработной платы и от 0,6\% до 7,6\% пенсии больного, а при лечении хронических заболеваний расходы на лекарства составляют уже от 4,6\% до 18,5\% заработной платы и от 17,7\% до 27,7\% пенсии. Это при том, что медикаменты стоили в то время несравненно дешевле, чем сейчас. Естественно, врач должен выбирать среди наиболее эффективных наиболее дешевые лекарственные средства.

Что же такое экономика здравоохранения? Что это за наука?

На всех этапах своего развития экономика с достаточным вниманием относилась к исследованиям хозяйственных процессов, связанных с медициной. Однако выделение экономики здравоохранения как науки состоялось лишь во второй половине XX века (50-х годах). Это было обусловлено следующими обстоятельствами:

Во-первых, именно в XX веке, наряду с развитием основных сфер материального производства получила развитие и социальная сфера, включающая здравоохранение. Появилась реальная база, объект исследования — экономические отношения в здравоохранении, что обусловило формирование отдельной области конкретных экономических знаний — экономики здравоохранения.

Во-вторых, именно в то время проблемы медицины, здравоохранения стали рассматриваться с точки зрения экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсах, так как здравоохранение является ресурсоемкой отраслью хозяйства.

В-третьих, именно в середине XX века была осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы, и взаимосвязи здравоохранения с другими отраслями экономики. Следовательно, инвестиции в развитие человеческого фактора, в программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения экономически оправданы и, в конечном счете, приносят «доход» обществу в целом.

Все вышеизложенное предопределило формирование новой научной дисциплины «экономики здравоохранения», необходимость подготовки специалистов в этой области.

В настоящее время делаются серьезные шаги в развитии экономики здравоохранения как самостоятельной науки. Этому способствует появление и развитие рыночных отношений, процессов коммерциализации здравоохранения, проявляющихся, в частности, в росте объемов платных услуг населению. Кроме того, развивается система медицинского страхования. Это все обуславливает фактическое изменение экономического положения медицинского учреждения, приобретающего черты «услугопроизводящего» предприятия. Изменение статуса медицинского учреждения ведет к изменению характера всех экономических связей и отношений, которые устанавливаются в процессе практической деятельности медицинских учреждений, вынужденных все в большей степени действовать на коммерческой основе, с учетом принципов самоокупаемости.

Кроме того, условием и одновременно следствием развития рыночных отношений является появление многоукладное™ в здравоохранении, когда реальным стало функционирование медицинских учреждений с различной формой собственности.

Одним из последствий осуществления медицинской деятельности в разнообразных хозяйственных формах является изменение экономического положения работников здравоохранения и, прежде всего, врачей. От количества и качества их труда зависит экономический результат деятельности ЛПУ в целом, а также уровень их материального вознаграждения.

Исследованием всех указанных процессов в современном здравоохранении и занимается экономика здравоохранения.

Прежде чем сформулировать определение — что такое экономика здравоохранения, необходимо отметить, что при анализе экономических проблем здравоохранения важно рассматривать его, с одной стороны, как область человеческой деятельности, а с другой — как отрасль хозяйства.

В здравоохранении, как и в любой другой области деятельности человека, могут быть выделены профессиональная и экономическая стороны. Профессиональная — составляет содержательный аспект медицинской деятельности. Экономическая же сторона предполагает хозяйственные формы, в рамках которых совершается данная профессиональная деятельность. Действительно, ни один вид профессиональной деятельности не осуществляется в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы. Указанные стороны деятельности существуют в неразрывной связи при любых условиях, в любом обществе.

От решения экономических проблем здравоохранения зависит успех профессиональной деятельности медицинских работников.

Экономика здравоохранения исследует хозяйственные формы медицинской профессиональной деятельности, что в современных условиях имеет существенную научно-практическую значимость.

Следовательно, экономику здравоохранения можно определить, как комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйственной деятельности в области медицины. Можно также определить предмет экономики здравоохранения следующим образом: — Экономика здравоохранения — это отраслевая экономическая наука, изучающая взаимодействие здравоохранения как непроизводственной сферы жизнедеятельности общества с другими отраслями народного хозяйства.

Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие в процессе оказания медицинской помощи, то есть медицинской профессиональной деятельности.

В зависимости от того, на каком уровне внутри системы здравоохранения или вне ее рассматриваются экономические отношения, они могут быть разделены на макро-, микро- и мидиэкономические.

На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом и, прежде всего, в тех отраслях, которые непосредственно связаны со здравоохранением, а таких отраслей насчитывается около тридцати. Таким образом, макроэкономика рассматривает взаимодействие системы здравоохранения с государством и обществом в целом и с другими отраслями народного хозяйства.

Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого отдельного лечебно-профилактического учреждения, предприятия, его звеньев и структур.

На мидиэкономическом уровне исследуются хозяйственные связи внутри системы здравоохранения, как отрасли экономики, состоящей из целого ряда подотраслей, производств и специализаций, связанных решением одной функциональной задачи — охраны и укрепления здоровья населения.

Сегодня совершенно ясно, что не только социально-экономические условия влияют на здоровье населения, но и здоровье в немалой степени влияет на экономику общества. Общие экономические потери (экономический ущерб), которые несет общество в связи с заболеваемостью населения, делят на прямые и косвенные. К прямым экономическим потерям вследствие заболеваемости относятся затраты на оказание медицинской помощи: амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научно-исследовательскую работу, подготовку кадров. К прямым экономическим потерям вследствие заболеваемости относятся пособия по социальному страхованию при временной утрате трудоспособности и пенсии по инвалидности. К непрямым или косвенным экономическим потерям относятся потери в связи со снижением в результате заболеваемости производительности труда, недопроизведенная продукция на промышленном предприятии и снижение национального дохода на уровне народного хозяйства в результате временной или стойкой потери трудоспособности или смерти человека в трудоспособном возрасте. Причем, косвенные экономические потери во много раз превышают прямой экономический ущерб вследствие заболеваемости. По данным американских авторов, на долю прямых экономических потерь приходится около 10\% общего экономического ущерба из-за болезней, а около 90\% составляют косвенные потери. Проведение различных медицинских оздоровительных мероприятий, нацеленных на снижение уровня заболеваемости, например, вакцинация всего населения или только детей против инфекционных заболеваний, профилактика травматизма, профилактические осмотры с* целью раннего выявления заболеваний, диспансеризация определенных контингентов и т. д. уменьшают экономический ущерб вследствие заболеваний. Таким образом, разница между экономическим ущербом вследствие заболеваемости до и после проведения активных медицинских оздоровительных мероприятий и определяет экономический эффект здравоохранения.

Необходимо иметь в виду, что достижение определенного экономического эффекта не всегда свидетельствует о получении экономической эффективности. Дело в том, что проведение любых оздоровительных мероприятий (будь то вакцинация населения или профилактика травматизма, диспансеризация или проведение профилактических медицинских осмотров) требует определенных затрат денежных средств. Иногда эти затраты превышают экономический эффект, полученный от снижения уровня заболеваемости населения. Например, в Великобритании проведение всеобщей вакцинации против полиомиелита, заболевания очень редкого для этой страны, оказалось по стоимости выше полученного экономического эффекта. Поэтому кроме определения экономического эффекта рассчитывается также экономическая эффективность. Экономическая эффективность — это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т.е. экономического эффекта, и затрат на эти мероприятия. При этом нас интересует: какой экономический эффект получен на 1 рубль затрат.*

Медицинская эффективность — это степень достижения медицинского результата. В отношении одного конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется множеством специфических показателей: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев превращения заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения, «индекс здоровья». Медицинская эффективность отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности.

Социальная эффективность — это степень достижения социального результата. В отношении конкретного больного — это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли — это увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.

В свое время многие исследователи проблем экономики здравоохранения проводили расчеты экономического эффекта и экономической эффективности различных медицинских мероприятий и деятельности здравоохранения в целом. При этом было определено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболеваниями. В начале 60-х годов во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко была разработана методика определения экономического эффекта и экономической эффективности в здравоохранении, которая была использована при определении такой эффективности в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом и дифтерией. Был подсчитан экономический ущерб от этих заболеваний в базовом периоде (до начала массовой вакцинации против таких болезней). В этот ущерб вошли потери от инвалидности, преждевременной смерти, стоимость медицинского, санитарно-эпидемиологического обслуживания и т.д. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Разница, т.е. предотвращенный экономический ущерб или экономический эффект в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом, составила в ценах того времени 3,9 млрд. руб. Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцины, массовая вакцинация и другие расходы составили 92 млн. руб. Таким образом, экономическая эффективность составила 42 руб. на 1 руб. затрат. В результате успехов в то время в снижении заболеваемости дифтерией экономический эффект был определен в 1,8 млрд. руб., а экономическая эффективность — 37 руб. на 1 руб. затрат.

Таким образом, здравоохранение является «рентабельной» отраслью народного хозяйства, хотя бы в переносном смысле этого слова, так как несмотря на то, что непосредственно медицинские работники не занимаются производством материальных благ, но руками своих пациентов они участвуют в увеличении национального дохода.

Вопросы экономической эффективности здравоохранения имеют определенное психологическое значение для медицинских работников, особенно в условиях государственной системы здравоохранения; в ряде случаев помогают выбрать приоритетное направление развития здравоохранения, что особенно важно для стран с ограниченными ресурсами.

Не менее, а, может быть, даже более важны такие аспекты экономики здравоохранения, как «экономичность» самого здравоохранения. Расходы на здравоохранение в нашей стране, как и в других странах мира, неуклонно растут. Отсутствие у государства возможностей выделять достаточные по современным требованиям ассигнования на здравоохранение, принятый   ранее остаточный принцип планирования на здравоохранение денежных ресурсов явились основной причиной кризиса здравоохранения в нашей стране, вызвавшего, в свою очередь, необходимость перехода от государственной системы к системе медицинского страхования.

Главной проблемой изучения экономики здравоохранения является наиболее рациональное использование имеющихся у здравоохранения ресурсов: денежных, материальных, кадровых, — достижение максимального результата при минимальных затратах. Для реализации данной задачи очень важно умение правильно проводить экономический анализ деятельности лечебно -профилактического учреждения.

В организации медицинской помощи населению особое место занимают стационары. Это наиболее капиталоемкий сектор здравоохранения, он потребляет основную (до 2/3) часть текущих расходов на здравоохранение, в стационарах сосредоточены, главным образом, основные формы здравоохранения. У нас, как и во всем мире, стационарная помощь является наиболее дорогостоящим видом медицинской помощи. Вот почему при решении конкретных вопросов экономики здравоохранения является очень важным экономический анализ деятельности стационаров.

Экономическая оценка деятельности стационара (как и любого другого ЛПУ) проводится по следующим основным направлениям:

— использование основных фондов;

— использование медицинской техники;

— использование персонала;

— анализ финансовых расходов;

— использование коечного фонда.

Для анализа использования основных фондов необходимы данные годового отчета по форме №5.

Основные фонды — это средства труда, длительное время используемые в лечебных и хозяйственных целях: здания, лифты, мебель, аппаратура и т.д. (основные фонды, выраженные в стоимостном значении, называют основными средствами). В составе основных фондов выделяют активную часть (аппараты, приборы, специальная медицинская техника, т.е. то, что активно используется в лечебно-диагностическом процессе) и пассивную часть (здания, сооружения, передаточные устройства), соотношение которых примерно составляет 20 и 80\%. К показателям использования основных фондов относят: фондовооруженность труда (т.е. соотношение стоимости фондов и среднегодовой численности работников), фондоотдачу (соотношение числа лечившихся и стоимость основных фондов), фондоемкость (соотношение стоимости фондов и числа лечившихся) и ряд других (коэффициент выбытия, обновления, износа, накопления, годности и пр.).

К показателям использования медицинской техники относят коэффициент календарного обслуживания (соотношение номинального времени, т.е. времени возможного использования оборудования, и календарного — числа дней в году), коэффициент сменности (соотношение фактически и максимально возможных часов работы оборудования). Могут рассчитываться плановая и фактическая загрузка оборудования; отдельно — показатели для дорогостоящего оборудования и пр.

Контроль за степенью использования персонала можно осуществлять с помощью таких показателей, как:

— число работников, приходящихся на 100 коек (в том числе отдельно врачей, среднего медперсонала);

— укомплектованность штатов всех категорий;

— коэффициент совместительства (особенно внешнего).

При анализе финансового состояния учреждения необходимо, во-первых, проанализировать источники финансирования (соотношение бюджетных средств, средств по медицинскому страхованию, полученных от оказания платных услуг, по договорам и т.д.). Далее анализируется структура расходов: доля средств, расходуемых на заработную плату, питание, медикаменты и прочее. Может рассчитываться также относительная экономия заработной платы. Для учреждений негосударственной собственности важное значение имеет соотношение собственных и заемных средств, коэффициент абсолютной ликвидности активов, ресурсоотдача, рентабельность авансируемого и собственного капитала, финансовый цикл и другие.

Для анализа использования коечного фонда стационаров используют две группы показателей: 1 группа — это стоимостные показатели работы стационаров и 2-я группа — это показатели использования коечного фонда. К стоимостным показателям работы больницы относятся:

1) стоимость содержания больничной койки в течение года;

2) стоимость содержания одного больного в течение суток или стоимость одного койко-дня;

3) стоимость содержания одного больного в течение всей длительности пребывания больного в стационаре. Последний стоимостный показатель является наиболее интегрированным и важным в настоящее время.

На уровни этих показателей действует большое число различных факторов, причем эти факторы действуют в разных направлениях, что и необходимо учитывать при экономическое анализе.

Прежде всего, необходимо отметить влияние на стоимостные показатели профиля стационара. Давно и твердо установлено, что все стоимостные показатели в отделениях узкого профиля выше, чем в общетерапевтических или общехирургических отделениях. Более высокие стоимостные показатели в специализированных и, тем более, в узкоспециализированных отделениях связаны прежде всего с тем, что именно специализированные отделения нуждаются в первую очередь в техническом оснащении — в специальной медицинской аппаратуре, оборудовании, технике. В специализированных отделениях, как правило, выше расходы на медикаменты, на содержание персонала.

Второй фактор, влияющий на стоимостные показатели — мощность стационара. Следует ответить, что влияние мощности стационара на стоимостные показатели неоднозначно. Дело заключается в том, что с увеличением мощности стационара до определенного числа коек стоимостные показатели снижаются, а при дальнейшем увеличении числа коек — начинают расти. Так, если принять стоимость содержания одной больничной койки в стационаре на 100 коек за 100\%, то в больнице на 150 коек эта стоимость составит 80\%, в больнице на 250 коек — 75\%, а в больнице на 300 коек — 71 \% от стоимости содержания койки в год в больнице на 100 коек. Однако в больнице на 400 коек стоимость содержания койки в год уже выше, чем в больнице на 300 коек, а с дальнейшим увеличением числа коек стоимостные показатели работы больницы неуклонно растут.

Однако следует иметь в виду, что повышение стоимостных показателей с увеличением мощности больницы является с экономической точки зрения вполне целесообразным, т.е. более крупные больницы имеют более высокую экономическую эффективность, по сравнению со стационарами меньшей мощности и особенно маломощными больницами (до 300 коек). Во-первых, в крупных стационарах можно организовать специализированную и узкоспециализированную помощь, что в настоящее время в значительной мере определяет уровень квалификации медицинской помощи. Во-вторых, в крупных стационарах возможно оснащение новым современным, часто дорогостоящим, оборудованием и медицинской техникой, которые в крупных стационарах могут быть и более рационально использованы. В-третьих, в более крупных стационарах более рациональны текущие расходы, в структуре которых, так называемая, активная часть (расходы на зарплату персонала, медикаменты и оборудование) заметно больше, чем в стационарах меньшей мощности. И, наоборот, на долю пассивной части расходов (хозяйственные расходы, питание, белье) приходится в структуре меньший процент, чем в маломощных больницах.

О более высокой экономической эффективности крупных больниц свидетельствует изучение распределения и использования основных фондов стационаров. В расчете на 100 коек стоимость активных основных фондов в больнице на 1200 коек в 2,5 раза больше, чем в больнице на 450 коек.

Третий фактор, влияющий на стоимостные показатели, — это объем работы. Все расходы на содержание койки делят на «зависимые», т.е. те, которые зависят от того, занята койка или нет (это питание, медикаменты) и «независимые», т.е. расходы, которые идут на койку вне зависимости от наличия на ней больного (зарплата персонала, хозяйственные расходы и т.д.). Если койка в течение года выполнила свой план, то стоимость одного койко-дня будет ниже, чем в тех случаях, когда койка «прогуливает», пустует какое-то время сверх того времени, что предусмотрено по плану (т.е. для городской койки более 25—30 дней). Вот почему стационары заинтересованы в более полном использовании коечного фонда.

В настоящее время показатель стоимости одного койко-дня утратил свою былую значимость, так как на первый план в экономическом анализе деятельности больницы выступает показатель стоимости содержания одного больного за все время пребывания его в стационаре. Именно этот показатель принят за основу при финансовом обеспечении стационаров. Уровень стоимости содержания больного в стационаре, в свою очередь, зависит от стоимости одного койко-дня и средней длительности пребывания больного в стационаре.

Ко второй группе экономических показателей деятельности больницы относятся показатели использования коечного фонда:

1) среднее число дней работы койки в году;

2) средняя длительность пребывания больного в стационаре;

3) оборот койки;

4) среднее время простоя койки.

Наиболее важным интегрированным показателем является оборот койки, т.е. число больных, пролеченных на одной койке за год. Этот показатель, с одной стороны, находится в прямой зависимости от среднего числа дней работы койки в году, а, с другой стороны, в обратной зависимости от средней длительности пребывания больного в стационаре. Ясно, что, чем меньше средняя длительность пребывания больного в стационаре, тем больше оборот койки в больнице.

Одним из сложных и до конца нерешенных вопросов экономики здравоохранения является вопрос о форме расчета с больницей за пролеченного больного.

Для оплаты стационарной помощи используются следующие способы:

1. По смете расходов на основе договора стационара со страховщиком под согласованные объемы помощи. Данный способ оплаты на этапе перехода к ОМС позволяет обходиться небольшими административными расходами, но такой способ, как правило, не создает стимулов к интенсификации деятельности больниц.

2. Оплата фактических расходов на госпитализацию каждого пациента на основе детальной калькуляции издержек по фактически оказанным услугам. Этот способ стимулирует увеличение количества услуг каждому пациенту, что приводит к неограниченному росту расходов и создает сложности из-за необходимости обработки большого объема экономической информации.

3. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней на отделении стационара. При этом возможна раздельная оплата койко-дня и не вошедших в его стоимость специфических услуг (операции, сложные диагностические исследования и пр.). Необходимо рассчитать заранее стоимость одного койко-дня в профильном отделении больницы. Этот способ позволяет сократить объем обрабатываемой экономической информации, но вместе с тем, ведет к удлинению (часто искусственно) сроков госпитализации и усложняет контроль за реальным объемом медицинской помощи.

4. Оплата по средней стоимости лечения одного больного на профильном отделении стационара (то есть за пролеченного больного). Этот способ ведет к сокращению сроков лечения и объемов помощи при отсутствии стимулов к сокращению общих расходов.

5. Оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией. Это весьма трудоемкий способ, так как необходима большая подготовительная работа, подготовленный персонал и большой объем обрабатываемой специальной информации. Одним из вариантов этого способа является оплата случаев госпитализации по КСГ (клинико-статистическим группам), широко применяемая в США и странах Западной Европы.

Все способы оплаты стационарной оплаты кроме финансирования по смете расходов, предусматривают прямую зависимость дохода ЛПУ от объемов его деятельности, и потому они по сути прогрессивнее простого сметного финансирования.

Нередко высказывается мнение о необходимости перехода к единому методу оплаты медицинской помощи во всех регионах страны. Однако важно принять во внимание, что никогда и нигде не существовало идеального способа финансирования, позволяющего учесть все факторы и особенности организации медицинской помощи.

Надо отметить, что в настоящее время у нас средняя длительность пребывания больных в стационаре в 1,5—2 раза больше, чем с аналогичными заболеваниями за рубежом, наблюдается высокий процент возврата больных из приемного отделения, не являются исключительными случаи госпитализации больных без достаточных показаний. Одна из важных задач современного здравоохранения — перевод с использованием экономических рычагов ряда объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарах, в более удобное и экономичное звено — поликлиники. Немаловажное значение при этом имеет форма расчета с поликлиниками.

Для оплаты амбулаторной медицинской помощи возможны следующие варианты:

1. Финансирование по смете расходов, суть которого заключается в авансировании медицинских услуг на основе анализа текущих затрат предыдущего периода. Это традиционный для государственной системы здравоохранения способ финансирования.

2. Финансирование по подушевому принципу (на одного прикрепленного к данному поставщику медицинских услуг с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи). За счет полученных средств оплачиваются собственные расходы, а также услуги сторонних поставщиков специализированной амбулаторной помощи.

3. Гонорарный способ, то есть оплата конкретных медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, специальных манипуляций) по установленным тарифам на каждую услугу.

4. Оплата законченных случаев амбулаторного обслуживания, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). При этом каждая группа законченных случаев оплачивается по согласованным в установленном порядке тарифам.

Однако не все случаи в поликлинике являются законченными. В ряде случаев лечение в поликлинике является лишь одним из этапов лечения, после которого пациент направляется в стационар, в диспансер или другие ЛПУ. Поэтому возникают сложности при определении тарифов.

5. Оплата случаев поликлинического обслуживания (СПО) по сути устраняет все недостатки предыдущего способа. Тарифы на СПО учитывают профиль подразделения, в котором оказаны услуги, степень сложности и законченности СПО. Целесообразно учитывать и аккредитационную категорию подразделения.

В отличие от первых двух, последние три способа оплаты амбулаторной помощи обеспечивают прямую зависимость доходов медицинской организации от объемов ее деятельности, в то время как два первых способа позволяют лишь косвенно влиять на работу медицинских служб (через применение экономически оптимальной системы оплаты труда персонала).

Важным направлением исследования экономики здравоохранения является изучение и совершенствование форм хозяйствования. При этом основной задачей такого совершенствования является создание механизма материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах труда. В этой связи следует остановиться на особенностях хозяйственного механизма в здравоохранении.

Хозяйственный механизм как подсистема способа производства включает очень многие процессы: способ присвоения средств производства и материальных благ, цель производства, взаимодействие между производительными силами и системой производственных отношений, способ организации экономической жизни (т.е. совокупность инструментов, форм, методов организации производственного процесса) и т.д.

Возможны две модели хозяйственного механизма:

1) преимущественно административная система управления;

2) система управления, основанная на экономических методах хозяйствования.

Вторая модель появилась в отечественном здравоохранении в конце 80-х годов и получила название нового хозяйственного механизма (НХМ), Внедрение НХМ в здравоохранение преследовало следующие цели:

— стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности;

— ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов;

— обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов — укрепление здоровья населения страны;

— активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья.

Общая направленность перестройки хозмеханизма заключается в переходе от преимущественно административных методов к экономическим методам руководства, к управлению интересами через интересы, в расширении демократических начал в управлении, т.е. самоуправления, более полном использовании новых форм хозяйствования, передового опыта работы органов и учреждений здравоохранения. НХМ предусматривал изменения в планировании, финансировании и стимулирование труда.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении предусматривал:

— коренное изменение системы бюджетного финансирования учреждений здравоохранения: переход от выделения им средств из бюджета по отдельным статьям расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам, комплексно отражающим целевую направленность деятельности учреждений;

— сочетание бюджетного финансирования с развитием дополнительных платных услуг населению, выполнением работ по договорам с предприятиями, организациями на хозрасчетной основе;

— развитие самостоятельности и инициатива трудовых коллективов учреждений здравоохранения в решении основных вопросов производственной деятельности и социального развития;

— установление тесной зависимости размеров фондов производственного и социального развития учреждений здравоохранения и оплаты труда каждого работника от конечных результатов деятельности учреждения (подразделения), объема, качества и эффективности труда;

— использование различных форм хозяйствования, включая внутрисистемные арендные отношения, кооперативную, индивидуальную трудовую деятельность.

Нормативы бюджетного финансирования в Санкт-Петербурге с 1988 года устанавливались для территориальных поликлиник и территориально-медицинских объединений (ТМО) в расчете на одного жителя с учетом половозрастных коэффициентов (по подушевому нормативу). В свою очередь, поликлиники оплачивали стационарное лечение пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, по системе предварительного возмещения затрат по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки. Поликлиники были заинтересованы в сокращении расходов на стационарное лечение, в связи с этим большое развитие в новых условиях хозяйствования получили дневные стационары и центры амбулаторной хирургии в поликлиниках, стационары на дому.

Наряду с бюджетными средствами учреждения здравоохранения получили возможность использовать дополнительные источники финансирования, в том числе:

— поступления от выполнения сверхнормативных услуг по договорам с предприятиями;

— платные услуги, оказание которых не должно осуществляться взамен деятельности, финансируемой из бюджета;

— дополнительные заказы вышестоящих органов управления с выделением дополнительных ресурсов на их реализацию;

— часть сумм, взысканных учреждениями санэпиднадзора с предприятий и граждан за ущерб, нанесенный здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил;

— средства, полученные в результате удовлетворения исков органов и учреждений здравоохранения к предприятиям и должностным лицам, по возмещению расходов на лечение лиц, заболевания которых вызваны производственными травмами, отравлениями, связанными с нарушением противоэпидемических мероприятий, с дорожно-транспортными происшествиями по вине транспортных предприятий;

— средства социального страхования; сэкономленные в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

— добровольные взносы предприятий, учреждений и граждан. Бюджетные средства и средства, полученные из дополнительных источников, образуют единый фонд финансовых средств учреждения.

В ходе внедрения НХМ в здравоохранение лечебно-профилактическим учреждениям были предоставлены права о распоряжении заработанными средствами, которые были предусмотрены законом о государственном предприятии. Это выражалось в праве: самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии; определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника. Все это осуществлялось наряду с введением нового порядка формирования фонда оплаты.

В ходе внедрения в здравоохранение НХМ получили развитие прогрессивные формы организации и оплаты труда медицинских работников. С учетом развития от простых к более совершенным формам их можно представить следующим образом:

При старой уравнительной форме оплаты труда зарплата медицинских работников определялась только должностью, стажем и в некоторой степени — квалификацией, и не зависела от объема и качества труда, его конечных результатов. Более совершенной формой является бригадная форма организации и оплаты труда. Между бригадой и администрацией заключается договор, в котором бригада обязуется выполнять определенный объем работы с определенным (имеется в виду — высоким) качеством. Администрация обязуется выплачивать бригаде весь фонд заработной платы бригады независимо от числа членов бригады. Заработная плата каждого члена бригады определяется при помощи коэффициента трудового участия (КТУ), который рассчитывается на общем собрании бригады при помощи установленной схемы экспертных оценок.

По своему составу бригада может быть:

— простой, в состав которой входят только санитарки, или только медсестры, или только врачи какого-либо подразделения;

— комплексной, включающей всех работников подразделения;

— сквозной, организация которой возможна только в территориальном медицинском объединении, состоящем из нескольких поликлиник. В состав такой бригады могут входить работники однопрофильных подразделений из разных поликлиник.

Возглавляет бригаду бригадир. Должность эта является выборной. Оплата труда каждого члена бригады производится согласно коэффициенту трудового участия (КТУ).

Основные преимущества бригадного подряда:

— возможность меньшим числом работников выполнить необходимый объем работы;

— повышение инициативы и ответственности членов бригады за результаты работы;

— дифференциация заработной платы от объема, сложности и качества выполняемой работы.

Важнейшими недостатками бригадного подряда является незаинтересованность членов бригады в полном укомплектовании штатов.

Коллективный подряд. Сущность коллективного подряда заключается в том, что коллектив медицинского учреждения и вышестоящий орган управления здравоохранением заключают договор, в котором определяется государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи населению обслуживаемой территории. Для выполнения государственного заказа учреждению выделяются необходимые денежные ресурсы по нормативу (в Санкт-Петербурге — в расчете на душу населения). При этом коллектив обязуется эффективно использовать выделенные ему материальные и денежные ресурсы, обеспечивая выполнение установленного государственного заказа с необходимыми качественными показателями.

Хозрасчетный доход коллектива образуется после возмещения из суммы полученных и заработанных средств текущих затрат по содержанию учреждения, расчетов с другими учреждениями, выплаты процентов банку за кредит. Хозрасчетный доход является собственностью коллектива и подлежит распределению между образуемыми в учреждении фондами развития материально-технической базы или производственного развития учреждения и фондом социального развития по нормативу. Остаток хозрасчетного дохода образует единый фонд оплаты труда (схема 23.1).

Схема 23.1

Хозрасчетный доход коллектива

Усл. обозначения: Б — бюджетные ассигнования; Д — дополнительные источники финансирования; М — материальные и приравненные к ним затраты; Р — расчеты с другими ЛПУ; П — процент за кредит; ХРД — хозрасчетный доход; ФПРУ — фонд производственного развития учреждения; ФСР — фонд социального развития; ЕФОТ — единый фонд оплаты труда.

Совет трудового коллектива распределяет единый фонд оплаты труда между структурными подразделениями (бригадами), исходя из объема и качества оказания медицинской помощи. Заработная плата каждого работника определяется на основании КТУ.

Арендный подряд состоит в том, что коллектив учреждения заключает договор с органом управления здравоохранения на аренду основных  фондов и приобретает полную самостоятельность в их использовании. При этом коллектив обязуется эффективно их использовать и обеспечивать оказание с высоким качеством всех видов бесплатной медицинской помощи (вошедших в госзаказ) населению, проживающему в зоне обслуживания.

Хозрасчетный доход коллектива образуется после возмещения из полученных и заработанных средств текущих затрат по содержанию учреждения, расчетов с другими учреждениями, выплаты процентов за кредит. Из хозрасчетного дохода учреждение вносит арендную плату. Оставшаяся часть дохода подлежит распределению между фондами производственного и социального развития учреждения и единым фондом оплаты труда.

В условиях нового хозяйственного механизма получили развитие внутриведомственный и внутриучрежденческий хозрасчет. В системе внутриведомственного хозрасчета в хозрасчетные отношения вступали различные медицинские учреждения. Так, поликлиники оплачивали стационарное лечение в расчете за пролеченного больного, оплачивали услуги скорой медицинской помощи и консультативно-диагностических центров.

Система внутриучрежденческого хозрасчета подразумевала наличие хозрасчетных отношений между подразделениями учреждения.

Новый хозяйственный механизм, внедрение в здравоохранение хозрасчета актуализировали проблему управления в здравоохранении. Главный врач должен все в большей степени становиться менеджером (хотя, возможно, более рациональным является создание дополнительного института менеджеров), поскольку число его задач неизмеримо расширяется в условиях, когда учреждение наряду с традиционным оказанием высококачественной медицинской помощи должно являться рентабельным. Поэтому проблемы НХМ неотделимы от проблем менеджмента в здравоохранении.

 Третьим кругом вопросов, составляющих предмет экономики здравоохранения, являются вопросы, связанные с финансовыми аспектами деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

В частности, это вопросы финансового обеспечения ЛПУ (среди них сравнительно новыми являются такие, как финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования, возможности кредитования, включая такие из них, как ссуды, лизинг, факторинг; выпуск и приобретение ценных бумаг).

К кругу финансовых вопросов относятся вопросы формирования заработной платы и тесно связанные с ними вопросы ценообразования в здравоохранении (сущность, виды цен, механизм их формирования, методы ценообразования), а также проблемы бухгалтерского учета и отчетности, налогообложения.

Переход всей экономики, в том числе здравоохранения, на рыночные отношения породил еще одно направление развития экономики здравоохранения. Рынок выражает отношения, объективно складывающиеся между людьми по поводу свободного выбора устанавливаемых экономических связей в рамках действующих законов. В здравоохранении понятие рынок включает в себя целую систему отдельных элементов, взаимосвязанных рынков: рынок лекарственных препаратов, рынок труда медицинского персонала, рынок научных медицинских разработок, рынок медицинского оборудования и техники, рынок ценных бумаг (последний элемент имеет место только при развитом рынке), рынок страховых услуг.

В основе механизма рынка — взаимоотношение таких категорий как опрос, предложение, цена, а основными принципами являются взаимовыгодность, возмездность, эквивалентность.

Особое значение в здравоохранении имеет рынок медицинских услуг, экономической особенностью которых является то, что они носят индивидуальный характер, воплощаются в человеке (потребителе услуг), неотделимы от производителя. Результат и возможная цена услуги далеко не всегда предсказуемы и, более того, взаимосвязаны.

Совокупность сведений о развитии рыночных отношений (включая процесс планирования, управление разработкой изделий и услуг, ценовой политикой и т.д.) с целью удовлетворения потребностей как отдельных индивидуумов, так и их групп, общества в целом составляют сущность такого раздела экономики и практической деятельности как маркетинг.

С развитием рыночных отношений в здравоохранении, наряду с государственными, появились другие виды предприятий, оказывающих медицинские услуги: хозяйственные товарищества (полные и товарищества на вере); хозяйственные общества (с ограниченной и дополнительной ответственностью; закрытые и открытые акционерные общества); производственные кооперативы; лица, занятые индивидуальным предпринимательством (предприниматель без образования юридического лица). В практику работы медицинских учреждений вошли такие понятия, как приватизация, коммерциализация. Каждый из перечисленных терминов сам по себе весьма многогранен.

Ограниченный объем главы, к сожалению, не позволяет останавливаться более детально на каждой из рассмотренных в главе проблем, которые и составляют предмет экономики здравоохранения.

3. Финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования в России

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существовавшей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Термин финансирование означает обеспечение денежными средствами потребностей расширенного воспроизводства медицинской помощи гражданам страны.

Финансирование здравоохранения в настоящее время осуществляется из нескольких источников, включающих:

— средства, поступающие из государственного бюджета (в учете государственной системы здравоохранения) и местных бюджетов, т.е. бюджетов всех уровней;

— средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС), поступающие из всех предприятий, учреждений и организаций в виде страховых взносов;

— внебюджетные средства, средства от добровольного медицинского страхования — ДМС (индивидуального и группового), благотворительные фонды, личные средства граждан, кредиты банков, прибыль от ценных бумаг, средства спонсоров и другие источники, не запрещенные законом.

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от реальных возможностей страны. Обычно на здравоохранение (как и на другие отрасли хозяйства) идет определенная часть от валового национального продукта (ВНП), выраженного в процентах от расходной части бюджета. В 90-е годы XX века этот показатель в РФ составлял в пределах 3-4\%, что крайне недостаточно. По опыту ряда экономически развитых стран удельный вес ВНП, идущего на оказание медицинской помощи населению, должен быть не менее 10-12\%.

В условиях крайне недостаточного финансирования здравоохранения в период перехода к рыночным отношениям исключительно важным является правильное планирование бюджета здравоохранения, его целенаправленность и исполнение.

Финансирование из бюджетов всех уровней

Учреждения здравоохранения в основном являются бюджетными, т.е. получают ассигнования из бюджета соответствующего уровня.

Бюджет - это выраженная в денежной форде сумма доходов и расходов на определенный период времени (год, квартал, месяц).

Бюджетным считается календарный год с 1 января по 31 декабря.

В соответствии с бюджетным кодексом и бюджетной системой РФ существует 3 уровня бюджетов: федеральный, бюджет субъектов Российской Федерации (краев, областей, округов) и муниципальный органов местного самоуправления (городской, районный, поселковый). На каждом из уровней проводится регулирование бюджетов: составление бюджета (планирование), его утверждение и контроль за выполнением бюджета (доходов, расходов).

Как на федеральном, краевом, областном, так и на муниципальном уровне в расходной части бюджета выделяются ассигнования на здравоохранение.

Бюджетная классификация — это группировка доходов и расходов всех уровней бюджетной системы РФ, а также источников финансирования (ст. 18).*

В соответствии с бюджетным законом как в доходной, так и в расходной части бюджета выделяется несколько видов классификации.

Для бюджетного здравоохранения особое значение имеют функциональная и экономическая классификация.

Функциональная классификация - это группировка расходов бюджетов всех уровней, она отражает направление бюджетных средств на выполнение основных функций государства (ст. 21 БК).

Последняя имеет несколько уровней.

Первым уровнем является раздел — направление бюджетных средств на определенную отрасль хозяйства «Здравоохранение и физическая культура» — это 17-й раздел.

Второй уровень — подраздел. Характеризует конкретное направление бюджетных средств в пределах раздела. Например, это подразделы здравоохранение, санитарно-эпидемиологическая служба, физическая культура и спорт.

Третий уровень — это целевая статья. Она указывает на финансирование расходов в пределах подраздела (лечебно-профилактические учреждения, высшее медицинское образование, наука и др.).

Четвертый уровень функциональной классификации — это вид расходов. Он означает вид медицинского учреждения (ранее это называлось параграфом).

Приводим пример видов расходов:

— средние специальные учебные заведения;

— учебные заведения и курсы подготовки кадров;

— больницы, родильные дома, госпитали;

— поликлиники, амбулатории, диагностические центры;

— фельдшерско-акушерские пункты;

— станции переливания крови;

— дома ребенка;

— станции скорой и неотложной помощи;

— санатории для больных туберкулезом;

— детские санатории;

— прочие учреждения и мероприятия в области здравоохранения;

— центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

— мероприятия по борьбе с эпидемиями;

— целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи. Вся вышеуказанная функциональная классификация в цифровых знаках указывается в лицевой части сметы медицинского учреждения.

Экономическая классификация группирует расходы бюджета всех уровней по их экономическому содержанию (ст. 22 БК), или иначе по статьям сметы расходов. Если раньше, до 1998 г., в смете учреждения здравоохранения числилось всего 18 статей, то, начиная с 1998 г., число статей (кодов) значительно увеличилось. В таблице 23.1 приводим пример экономической классификации, которая применяется в учреждениях здравоохранения.

Таблица 23.1

Код (статья)

Группа, подгруппа, предметная статья, подстатья, элемент расходов

110100

Оплата труда государственных служащих

110110

Оплата труда гражданских служащих

110112

Надбавка к заработной плате гражданских служащих

110200

Начисления на оплату труда

110210

Страховые взносы в фонд социального страхования

110220

Страховые взносы в пенсионный фонд

110240

Страховые взносы в фонд ОМС

110310

Медикаменты и перевязочные средства

110320

Мягкий инвентарь и обмундирование

110330

Продукты питания

110400

Командировки и служебные разъезды