Имя материала: Общественное здоровья и здравоохранения

Автор: В.Л.Миняева

Глава 28 здравоохранение в зарубежных странах. международное сотрудничество в области здравоохранения

В настоящее время за рубежом существуют различные системы охраны здоровья населения. Все страны выделяют на здравоохранение определенный процент от валового национального продукта (ВНП). Так, в США расходы на здравоохранение составляют около 14\% ВНП, в Великобритании — 6\%, в странах Европейского Союза в среднем — 8\%. Следует подчеркнуть, что в экономически развитых странах предусматривается значительное финансирование здравоохранения, которое ежегодно растет. В странах Центральной и Восточной Европы, а также в развивающихся странах, напротив, финансирование здравоохранения недостаточно.

Системы здравоохранения в экономически развитых странах

С точки зрения организационно-финансовых особенностей можно выделить три основные системы здравоохранения экономически развитых стран: государственную, страховую и частнопредпринимательскую.

Государственная система здравоохранения финансируется преимущественно (до 90\%) из бюджетных источников. Действует в Великобритании, Дании, Ирландии.

Страховая система здравоохранения финансируется за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства. Финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (78\%), Италии (87\%), Франции (71\%), Швеции (91\%), Японии (73\%).

Частнопредпринимательская система финансируется главным образом за счет взносов по добровольному медицинскому страхованию и реализации платных медицинских услуг населению. Такая система действует в США, Израиле, Южной Корее, Нидерландах.

Ни одна из вышеназванных систем организации здравоохранения не является идеальной, и ни одна не существует в чистом виде. Финансовое обеспечение систем здравоохранения в развитых странах осуществляется из различных источников: государственного бюджета, средств предприятий и взносов частных лиц. Существуют лишь отличия в их структуре (см. табл. 28.1). Поэтому правильнее говорить о преимущественно государственной, преимущественно страховой и преимущественно частной системах здравоохранения.

Таблица 28.1

Соотношение источников финансирования здравоохранения в ряде зарубежных стран

 

Источники финансирования здравоохранения, \%

Страна

Субсидии

Взносы

Страховые

Прямые

 

государства

предпринимателей

взносы граждан

доплаты граждан

 

Бельгия

27

50

2

21

Германия

14,2

72,5

6,4

6.9

Франция

1,8

73'

3,7

21,5

Великобритания

78

10

3,8

8,2

Италия

36,2

45,5

3,3

15

Швеция

71

18,4

2

8,6

Швейцария

34

28,7

16,6

20

США

41,8

1,2

30,8

26,2

 

Рассмотрим каждую модель более подробно.

Государственная система здравоохранения

Государственная система здравоохранения обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. При такой системе основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. Управление здравоохранением осуществляют центральные и местные органы. За счет государства ведется строительство медицинских учреждений — больниц, поликлиник и др., приобретается медицинское оборудование. Государство обеспечивает подготовку медицинских кадров — врачей, медицинских сестер, планирует развитие сети лечебно-профилактических учреждений в стране. Государство финансирует текущее содержание медицинских учреждений, развитие медицинской науки, проведение профилактических мероприятий; обеспечивает бесплатную медицинскую помощь населению.

Государственная (бюджетная) система финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет. Все средства формируются в центральном бюджете и распределяются сверху вниз по управленческой вертикали. Такое централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Кроме того, бюджетные ограничители заставляют медиков экономить, ограничивают масштабы использования дорогостоящей и не всегда нужной техники, снижают вероятность злоупотреблений, значительно реже встречаются случаи навязывания пациентам ненужных процедур, манипуляций, лекарств с целью получения дополнительного дохода.

Однако, поскольку финансирование здравоохранения является одной из статей государственного бюджета,, оно зависит от других статей и, более того, конкурирует с ними. Правительство не всегда располагает возможностью расширения фондов здравоохранения. И если выделенных сумм недостаточно для удовлетворения потребностей, то возможности привлечения дополнительных средств весьма ограничены.

Из-за недостатка ресурсов страны с бюджетным финансированием здравоохранения намного уступают в технической оснащенности медицины государствам с таким же уровнем социально-экономического развития, но с другим финансированием (страховым или частным). Не хватает современного оборудования, новейших медицинских учреждений с современными технологиями; пациенты зачастую вынуждены ждать очереди на госпитализацию; существует значительный разрыв между первичной медицинской помощью, общей практикой, госпиталями, местными службами здравоохранения. Кроме того, государственное здравоохранение неподотчетно населению: налогоплательщики не располагают информацией о том, на что и сколько расходуется средств, отсутствуют четкие критерии качества медицинской помощи. Система здравоохранения оценивает себя сама, а публикуемые сведения в основном нацелены на пропаганду достижений. Общественность не имеет механизмов воздействия на систему здравоохранения.

Для того, чтобы устранить или смягчить эти недостатки, в странах с государственной системой здравоохранения проводятся реформы по внедрению экономических методов управления, прежде всего медицинского страхования.

Примером страны с государственной системой организации здравоохранения является Великобритания, Здесь в результате проведенной в 1948 г. реформы здравоохранения создана общенациональная государственная служба здравоохранения, предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую помощь (пациенты оплачивают только лекарства, очки, половину стоимости лечения у стоматолога, некоторые услуги в больницах).

Здравоохранение на 85—87\% обеспечивается государственным бюджетом; остальные средства идут из частных источников и добровольного медицинского страхования. Бюджет составляется из налогов предприятий и граждан, распределяется в соответствии с решениями парламента правительством через министерство здравоохранения.

Действуют государственные целевые фонды поддержки: фонд №1 — охраны здоровья матери и ребенка (в возрасте до 1 года), фонд №2 — подростковый, фонд №3 — организации медицинской помощи населению в экстремальных условиях, фонд №4 — медицинской помощи ветеранам и т.д.

Более трети имеющихся в стране врачей работают в системе общей практики, треть — в госпиталях и треть — в муниципальных учреждениях. В госпиталях и местных службах персонал получает фиксированную зарплату; в секторе общей практики оплата производится по принципу капитации (per capita), т.е. за каждого пациента, «приписанного» к врачу или группе врачей (в Великобритании распространена групповая практика; группе врачей предоставлены права фондодержателя). Консультации специалистов проводятся в амбулаториях госпиталей. На стационарное лечение пациентов обычно направляет врач общей практики.

Несмотря на известные преимущества английской системы здравоохранения (семейное обслуживание, выполнение значительной части услуг, которые обычно оказываются в стационарах или в амбулаториях стационаров, высокая квалификация и хорошая организация труда медицинского персонала), она имеет существенные недостатки, которые вынуждены признавать сами врачи и администраторы. Прежде всего — нехватка ресурсов. Более скромное, чем в других странах, финансирование здравоохранения (не более 6,5\% ВНП) обуславливает нехватку дорогостоящего оборудования и сдерживает внедрение высоких медицинских технологий. Так, число компьютерных томографов на 1 млн. жителей составляет в Великобритании 2,7, в то время как в Бельгии — 6,4; в Германии — 7,7, в Нидерландах — 3,6. Частота гемодиализа в Великобритании 200 на 1 млн. жителей, в Германии — 300, в Бельгии — 394. Еще сильнее отставание от США. Например, хирургических операций на коронарной артерии английские врачи делают в 10 раз меньше (в расчете надушу населения), чем американские. Особенно велик разрыв по тем видам медицинской помощи, которые оказываются не по жизненным показаниям, а определяют качество жизни (например, операция артропластики бедра для устранения хромоты).

Другой часто отмечаемый недостаток британской системы здравоохранения — это излишняя централизация и монополизация управления.

В соответствии с реформой, проводимой в стране в последние годы, усиливаются финансовые и административные права руководителей госпиталей, прежде всего в районах (графствах); организуется допуск средств социального медицинского страхования; предусматриваются меры интеграции первичной и стационарной медицинской помощи; усиливается самоуправление больниц, в них создаются доверительные (трастовские) советы; активизируется профилактическая работа.

Страховая система здравоохранения

Страховая система здравоохранения наиболее распространена в мире. Эта система также управляется государственными органами власти, но финансируется, как правило, из трех источников: отчисления из заработной платы, отчисления из доходов (налогов) предпринимателей и субсидии государства. Размер отчислений в разных странах различен, но обычно за счет первых двух источников обеспечивается большая часть расходов на здравоохранение. Государство платит в фонды социального страхования существенно меньше, чем работодатели и застрахованные, и расходуются бюджетные средства в основном на общенациональные медицинские программы и финансирование общегосударственных учреждений. Страховыми средствами не исчерпываются все ресурсы: часть их (20—30\%) восполняется за счет добровольного страхования, частных, благотворительных и других источников. Более того, обязательное медицинское страхование не обеспечивает 100\% потребности застрахованных в медицинской помощи: часть расходов оплачивает сам застрахованный, либо за него платит предприятие, благотворительный фонд и пр. Но большая часть расходов на медицинскую помощь все же поступает из средств обязательного социального страхования. Вследствие этого обстоятельства система здравоохранения в тех странах, где существует такой механизм, названа страховой медициной.

Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, участвующих в соответствующей страховой программе. Такая система имеет свои преимущества. Прежде всего, целевое финансирование обеспечивает более весомые позиции здравоохранения. Эти взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды охраны здоровья и обеспечивают плательщикам твердую гарантию возвратности этих средств. Целевой характер финансирования позволяет более гибко и оперативно (в сравнении с государственной системой) реагировать на расширение потребностей в медицинской помощи.

Целевые взносы являются обязательными для всех получателей доходов и уплачиваются в виде определенного процента от заработной платы. Объем медицинских услуг не зависит от материального достатка и размеров взносов в страховые фонды. В результате богатый платит за бедного, здоровый — за больного, молодой — за старого, т.е. действует принцип общественной солидарности.

В большинстве развитых стран системы медицинского страхования охватывают от 70 до 100\% населения, т.е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей. Лишь небольшая часть наиболее обеспеченных граждан лечится за свой счет.

Таким образом, можно выделить следующие характерные черты страховой медицины: во-первых, участие в формировании страховых фондов трудящихся граждан совместно с предпринимателями и государством; во-вторых, государственное управление этими фондами; в-третьих, распределение фондов независимо от заработка получателей доходов, а также от размера их взносов.

В некоторых странах развито добровольное медицинское страхование. В этом случае гражданин самостоятельно заключает договор со страховой компанией, вносит определенную сумму финансовых средств и получает медицинскую помощь за счет страховой компании. Добровольное медицинское страхование бывает разное: на случай госпитализации, ухода за больными на дому, при онкологических заболеваниях, травмах и др.

Интересен опыт медицинского страхования в Германии, накопленный за более чем столетний период (первые страховые законы были приняты в 1883 г. канцлером О.Бисмарком). В случае болезни медицинская помощь оказывается бесплатно для застрахованных и членов их семей. Средний страховой взнос составляет 6,5\% от заработной платы работника, столько же платит и работодатель. Финансирование здравоохранения Германии обеспечивается на 60\% за счет фондов обязательного медицинского страхования, на 10\% — за счет добровольного медицинского страхования, на 15\% — из средств государственного бюджета. Обязательным медицинским страхованием охвачено 90\% населения, остальные 10\% пользуются добровольным медицинским страхованием. Существует балльная система цен на медицинские услуги. Сумма баллов на каждый вид медицинских услуг фиксирована и представлена в справочнике. Цена балла меняется в соответствии с конъюнктурой рынка медицинских услуг.

Во Франции медицинское страхование включено в государственную систему социального страхования, обязательного для всех рабочих и служащих. Ежемесячные отчисления предприятий и организаций на страхование составляют 36\% фонда оплаты труда, при этом 6,5\% удерживается из зарплаты работников, а остальное оплачивает работодатель. Медицинским страхованием во Франции охвачено более 80\% населения. Поданным Института здравоохранения, медицинские расходы французов в настоящее время составляют 19,3\% семейного бюджета (для сравнения: расходы на жилье — 17,3\%; на питание — 13,8\%). Цены на медицинские услуги устанавливаются соглашением между государственной организацией социального страхования «Securite sociale» и лечебными учреждениями, врачами. Так, консультация врача стоит 90 франков. Пациент оплачивает всю сумму и получает квитанцию, по которой «Securite sociale» возмещает ему 75\% расходов. Остальные 25\% могут быть возмещены, если пациент застрахован еще и в какой-либо частной компании. Расходы на медикаменты также возмещаются в пределах 70 — 90\% их стоимости, установленной соглашением «Securite sociale». Цены на медицинские услуги ежегодно растут, следовательно, увеличиваются суммы страховых взносов. Контракты по медицинскому страхованию облагаются 9\% налогом.

60\% граждан Франции дополнительно обращаются к услугам частных страховых компаний.

Модели медицинского страхования, действующие во Франции и Германии, типичны для большинства европейских стран.

В Японии с 1961 г. введено общенациональное страхование здоровья, и в настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется главным образом за счет фондов страхования. Большинство населения Японии застраховано либо по территориальному, либо по производственному принципу.

Территориальный принцип применяется, как правило, в отношении неработающих (инвалидов и др.), а также в отношении мелких собственников и членов их семей. Они платят страховые взносы в Ассоциацию национального страхования здоровья. Размер взноса зависит от величины дохода, места жительства, состава семьи. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Предусмотрены льготы для застрахованных: они составляют до 90\% стоимости медицинских услуг. Пациенты полностью оплачивают стоимость лекарств, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной больничной палате. Тарифы на медицинские услуги фиксированы и утверждаются Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

Производственный принцип страхования охватывает лиц наемного труда и их иждивенцев. Для работников средних и мелких предприятий страховщиком выступает само государство. Администрация и работники крупного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли могут создать страховое общество.

По закону о благосостоянии престарелых лица старше 60 лет имеют право на ежегодное бесплатное медицинское освидетельствование, для них бесплатна консультативная и сестринская помощь. Пациенты старше 70 лет обеспечиваются полностью бесплатным медицинским обслуживанием.

Кроме того, в Японии есть общественные фонды, финансирующие мероприятия по профилактике туберкулеза, психических, инфекционных, наследственных заболеваний и компенсирующие ущерб, причиненный здоровью граждан загрязнением окружающей среды.

Частнопредпринимательская система здравоохранения

Частнопредпринимательская система здравоохранения полностью подчинена интересам рынка, и в основе деятельности большинства медицинских учреждений лежат коммерческие принципы. Здравоохранение финансируется главным образом из личных средств населения, и медицинская помощь предоставляется преимущественно на платной основе. При этом здравоохранение является не только видом медицинской деятельности, но и бизнесом: врач продает медицинские услуги, а пациент их покупает. Медицинская услуга является таким же товаром, как и другие потребительские блага.

Медицинскую .помощь населению, как правило, оказывают частнопрактикующие врачи, которые ведут прием в своих частных кабинетах и получают плату за свой труд непосредственно от пациента (гонорар) или через страховую организацию. Кабинет, приемная, оборудование, инструменты — все это личная собственность врача. Работодатель и работник, руководитель и исполнитель совмещаются в одном лице. Творческие мотивы и профессиональные обязательства дополняются экономическими стимулами.

Даже в формальном отношении врач частной практики не является наемным служащим. Действуя на договорной основе, он обладает определенной автономией: может оговаривать перечень оказываемых услуг, работать по совместительству в больнице, набирать помощников и оплачивать их труд.

Однако, работая в одиночку, врач не в состоянии обеспечить комплексное обследование и лечение, консультации у врачей-специалистов. В последние годы получила распространение система групповой практики, когда в одном помещении принимают больных несколько (обычно 5—7) врачей, в том числе врачи-специалисты. Групповая практика позволяет врачам совместно приобретать дорогостоящее оборудование, нанимать сестринский персонал.

Цены на медицинские услуги растут очень быстро, обгоняя значительно рост цен на потребительские и другие услуги. Поэтому жители стран с частнопредпринимательской системой здравоохранения предпочитают страховаться, затрачивая на приобретение медицинских полисов частных страховых компаний в среднем более 10\% чистого дохода семьи. Таким образом, объем и качество медицинской помощи определяются денежными средствами, которые пациент может израсходовать. Люди с плохим состоянием здоровья и высокой вероятностью заболевания обычно страхуются на большую сумму и могут рассчитывать на оплату более значительных счетов за лечение.

Именно эта зависимость объема медицинской помощи от размеров взноса, т.е. от платежеспособности человека, отличает частное медицинское страхование, при котором каждый платит за себя, от социального, при котором действует принцип общественной солидарности.

Преимущественно частнопредпринимательская система здравоохранения характерна для Соединенных Штатов Америки.

Система здравоохранения США — страны с наиболее выраженными капиталистическими отношениями и рыночной экономикой — сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не допуская государственного вмешательства. В стране применяются два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. Групповым страхованием охвачено 74\% рабочих и служащих частного сектора экономики и 80\% государственного сектора. За счет средств этого вида страхования оплачивается более трети всех медицинских услуг, прежде всего самых дорогих — больничных (более 35\%) и почти половина внебольничной врачебной помощи.

В стране более 2000 страховых медицинских компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся преимущественно страхованием больничной и внебольничной помощи, — «Синий крест» и «Синий щит». В США нет единого добровольного медицинского страхования. Есть разные его виды — на больничную помощь, амбулаторную, врачебную, сестринскую, хирургическую и др. Даже если застраховаться на все виды медицинской помощи, это не гарантирует стопроцентной оплаты за медицинскую помощь: часть выплат все равно должен нести застрахованный.

Стоимость медицинского обслуживания растет быстрыми темпами, и реальный объем и доступность медицинской помощи для большинства граждан сокращаются: они оплачивают 3/4 стоимости услуг частнопрактикующих врачей, полностью — лечение у стоматологов, приобретение лекарств, очков, протезов и послебольничный уход на дому. Особенно высоки расходы, связанные с госпитализацией и проведением сложных операций.

Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются принятые в 1965 году программы «Медикэр» (Medicare) и «Медикэйд» (Medicaid).

«Медикэр» — это единая общегосударственная программа медицинской помощи для престарелых (старше 65 лет) и потерявших трудоспособность людей. Программа предусматривает выплату пенсий по инвалидности в течение 2 и более лет, обязательное страхование пожилых людей на случай госпитализации; им предоставляется больничное и послебольничное обслуживание, уход на дому, место в хосписе. Вторая часть программы предполагает дополнительное добровольное страхование, по условиям которого государство покрывает 80\% стоимости лечения, а остальные 20\% оплачивают сами пациенты. Программа «Медикэр» обеспечивает страховки для 13\% населения страны.

«Медикэйд» — государственная программа медицинской помощи семьям с низким доходом. Она охватывает 10\% населения. Программа «Медикэйд» субсидируется федеральным правительством, но регулируется законами штатов. Семья имеет право на получение льгот по программе «Медикэйд», если ее доход ниже определенного уровня, устанавливаемого каждым штатом. Малоимущим людям предоставляется бесплатная медицинская помощь по программе «Медикэйд», если они имеют детей, либо являются беременными, слепыми, нетрудоспособными или людьми пожилого возраста. И все же около 60\% тех, кто живет ниже официального уровня бедности, не охвачены программой. «Медикэйд» покрывает расходы на профилактическое лечение, лечение острых заболеваний и долговременную медицинскую помощь. Реализация программы требует больших финансовых затрат в связи с тем, что растет число малоимущих граждан, нуждающихся в бесплатной помощи.

Даже после введения в действие программ «Медикэр» и «Медикэйд» значительная часть населения США, не входившего в категории престарелых и малоимущих, в течение долгого времени не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции по различным схемам. Они занимаются страхованием преимущественно по основным видам внебольничной, наиболее массовой помощи. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации — «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку организации, поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента им удается снижать расходы — за счет проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях вместо стационарных, избежания неэффективных и неоправданных назначений. Эти организации пользуются поддержкой многих общественных ассоциаций, местной администрации и спонсоров; они обслуживают уже более 35 млн. граждан США.

Расходы на здравоохранение в США превышают 14\% от ВНП; сумма, выделяемая ежегодно на эти цели, достигла 1000 млрд. долларов (более 3000 долларов на человека). При этих высочайших в мире расходах показатели здоровья населения страны относительно невысоки. Продолжительность жизни белого населения меньше, чем в большинстве европейских стран; что же касается чернокожих американцев, то показатели продолжительности их жизни сравнимы со странами Восточной Европы. При том, что медицина США является самой передовой в мире, 15\% населения не имеют возможности пользоваться ее услугами, а еще 15\% — застрахованы неадекватно.

Таким образом, огромные расходы на здравоохранение в США не приносят адекватных результатов, проблема доступности медицинской помощи остается нерешенной. В связи с этим всеми признано, что американская система здравоохранения нуждается в реформировании.

В настоящее время США делают решительный шаг в сторону социального страхования в медицине, которое в предстоящие годы призвано стать основой всей системы здравоохранения страны.

Медицинским страхованием, которое обеспечит примерно одинаковое обслуживание как самых богатых, так и самых бедных, будет охвачено все население. Участвовать в оплате предоставляемых услуг будут все застрахованные. Часть расходов понесут предприниматели. Источники бюджетного финансирования пока окончательно не определены.

Реформа не ликвидирует свободную практику врачей. Однако те из них, кто будет обслуживать застрахованных, должны стать участниками одного из страховых пулов, в которые будут объединены независимые частные страховые компании. При этом не исключено, что врачи из систем всеобщего медицинского страхования будут переведены на зарплату, прямо не связанную с доходами от обслуживания пациентов. Тем не менее, большинство врачей высказываются в поддержку реформы, так как издержки при существующем порядке в виде бюрократических проволочек, уязвимости перед частными страховыми компаниями и судебными исками пациентов, дороговизны больничных коек стали перевешивать прежние преимущества свободной врачебной практики.

Таким образом, во многих экономически развитых зарубежных странах основными принципами здравоохранения являются следующие:

1. Содействие расширению государственного характера здравоохранения; всемерное расширение бесплатной, общедоступной медицинской помощи.

2. Сочетание различных систем здравоохранения: государственной, медицинского страхования и частнопредпринимательской.

3. Совершенствование первичной амбулаторной медицинской помощи, которая в большинстве стран оказывается семейными врачами.

4. Развитие профилактического направления путем разработки государственных программ профилактики заболеваний; борьба за здоровый образ жизни.

Основные направления реформирования систем здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы

Бывшие социалистические страны Центральной и Восточной Европы, а также новые независимые государства, входившие ранее в состав СССР, переживают период глобальных преобразований во всех сферах жизни, включая здравоохранение. При прежней системе медицинская помощь была всеобщей и бесплатной, но существовало немало проблем. Сегодня эти проблемы резко обострились в связи с нехваткой средств, вызванной экономическим кризисом. Почти все показатели здоровья населения в этих странах существенно ниже, чем в развитых государствах.

Новые правительства стран, о которых идет речь, одобрили идеи свободной рыночной экономики. Поэтому начавшиеся реформы здравоохранения заключаются в приватизации, децентрализации, страховании и сокращении государственного финансирования.

В начале 90-х годов XX века в странах Центральной и Восточной Европы были составлены планы децентрализации или даже приватизации служб здравоохранения.

В Чехии приватизация не только стимулируется, но и регламентируется. Основной принцип регламентации — создание новой системы, основанной на медицинском страховании и финансировании медико-санитарных учреждений из различных источников. К концу 1992 г. было подано 6000 предложений о приватизации. Передача собственности осуществляется путем аукциона, открытого конкурса или создания акционерного общества. Однако те медицинские учреждения, которые имеют особое значение для общественного здравоохранения, приватизации не подлежат.

В системе медико-санитарной помощи в Венгрии в прошлом делался акцент на стационарную и специализированную помощь, высока была степень госпитализации. Одним из первых шагов к реформе здравоохранения в этой стране было введение в 1991 г. национальных средств общественного здравоохранения и медицинской инспекции. Нынешняя система имеет структуру общественного здравоохранения трех ступеней: городские и областные учреждения и национальные центры. Все они подчинены Министерству благосостояния. Новая система медицинской помощи базируется на страховании. Работающие граждане сами платят страховые взносы, за пенсионеров платит Пенсионный фонд, за безработных — Фонд солидарности. Нуждающихся в социальной поддержке определяют органы местного самоуправления. Их медицинское обслуживание оплачивается из государственного бюджета; соответствующая статья бюджета утверждается ежегодно. Таким образом, все население Венгрии охвачено этой системой. В услуги, предоставляемые в рамках медицинского страхования, входят медико-санитарная помощь, родовспоможение, до— и послеродовый уход, диспансеризация, субсидии на медикаменты и выплаты социального характера (бюллетени, пенсии по инвалидности, оплата декретных отпусков).

В 1992 г. было принято законодательство, предусматривающее свободный выбор врача. Это был первый шаг к семейной медицине и экономической конкуренции. Была также установлена временная контрактная система, регулирующая отношения между семейными врачами и фондами медицинского страхования. В группе, обслуживаемой по семейному принципу, должно быть не менее 1700 взрослых и 800 детей. Зарплата семейным врачам в Венгрии начисляется в зависимости от стажа врача и показателей (баллов) результативности, которые определяются числом и типом пациентов. Контроль за практикой осуществляет фонд медицинского страхования. За пределами новой системы медицинской помощи находятся стоматология и сестринское обслуживание.

Новая система финансирования имеет и отрицательные стороны: она слишком усложнена из-за двойного руководства (фонд медицинского страхования и местные органы управления здравоохранением); позволяет заключать контракты с врачами, не имеющими достаточного опыта; не обеспечивает качества медицинской помощи и не способствует ее преемственности.

В Польше реформа осуществляется по образцу службы здравоохранения Великобритании. В 1992 г. здесь вступил в силу закон об учреждении медико-санитарной помощи, который предусматривает меры по исправлению недостатков старой системы и стимулирует улучшение медицинской помощи. Новый закон позволяет частному сектору вступать в конкуренцию за государственные средства; контракты обеспечивают равенство всех секторов и таким образом ограничивают монополию поставщиков медицинских услуг. Однако пока еще не сформулированы необходимые регламентирующие акты, что задерживает применение закона. Нет определенности и в том, как следует финансировать медицинскую помощь и управлять реформированной системой здравоохранения. Пока еще государство несет ответственность за предоставление бесплатной медицинской помощи. Однако из-за недостатка ресурсов бесплатная помощь не всегда возможна. Подготовлено законодательство, которое определяет, будет ли медицинская услуга бесплатной или пациенту придется частично оплачивать ее — в соответствии с фиксированным перечнем цен. Большинство услуг остаются бесплатными. Кроме того, указаны льготные категории больных.

Реформируется и фармацевтический сектор. 88\% аптек в Польше приватизировано, что резко повысило их доходность. В соответствии с новым законодательством, на большинство основных лекарственных средств установлены минимальные цены, на так называемые, дополнительные лекарства введена 30-процентная дотация, остальные медикаменты оплачиваются полностью.

Реформы здравоохранения, проводимые в странах Центральной и Восточной Европы, пока не дали большого эффекта, но уже накоплен некоторый положительный опыт.

Организация здравоохранения в развивающихся странах

К развивающимся странам относятся страны Африки, Восточного Средиземноморья и Латинской Америки.

Для этих стран характерны следующие особенности: низкий уровень материально-бытовых условий (до 40\% населения живет ниже уровня бедности, отмечается неудовлетворительное состояние жилищ, отсутствие в большинстве случаев санитарно-бытовых удобств, несбалансированное питание, недостаток доброкачественной питьевой воды); низкий уровень производственных условий (преобладание ручного труда, работа на открытом воздухе, использование детского труда); низкий образовательный уровень (в городах до 20\%, а в сельской местности до 80—90\% жителей не имеют образования); высокий удельный вес сельского населения (60—95\%); широкое распространение религиозных и национальных обрядов; низкая плотность населения; плохое сообщение между населенными пунктами.

В развивающихся странах сегодня существуют все перечисленные выше системы здравоохранения — государственная, страховая и частнопредпринимательская — с преобладанием одной из них в зависимости от политического и социально-экономического строя. В большинстве стран Восточного Средиземноморья и Африки принята за основу частно-государственная модель организации здравоохранения. В странах Латинской Америки в большей степени развита частнопредпринимательская система.

Медицинские службы развивающихся стран, унаследованные от колониальных режимов и не получающие достаточных средств, в 50-е — 60-е годы XX века испытали на себе влияние советской системы здравоохранения. Значительные средства выделялись университетским госпиталям в крупных городах; это практически лишало субсидий медицинские службы сельской местности и препятствовало развитию первичной медицинской помощи.

В 80-х годах под влиянием программ ВОЗ первичной медицинской помощи стало уделяться больше внимания. К достижениям этого периода следует отнести улучшение санитарной обстановки, значительное увеличение охвата населения вакцинацией, сокращение рождаемости, широкое применение оральной регидратационной терапии, предотвращающей смертельный исход при диарейных заболеваниях.

Вместе с тем повышение темпов урбанизации (к 2000 г. 41 \% населения всех развивающихся стран проживает в городах), все более широкое распространение западного образа жизни ведет к росту заболеваемости неинфекционной патологией. На фоне огромных потерь от туберкулеза, малярии, других инфекционных болезней набирает силу эпидемия СПИДа; это тяжелым бременем ложится на систему здравоохранения, и без того испытывающую недостаток средств. При этом постоянно опережающими темпами растет и стоимость медикаментов и медицинских технологий.

Многие развивающиеся страны тратят на здравоохранение менее 4\% своего небольшого национального дохода, (например, Эфиопия — 3,8\%, Судан — 3,5\%, Нигерия — 3,1\%), причем большая часть этих сумм идет на обустройство дорогостоящих больниц в наиболее крупных городах. Отсутствие необходимых средств усиливает необходимость создания общенациональной системы медицинского страхования, способной охватить большую часть населения медицинским обслуживанием и обеспечить дополнительный приток средств на развитие здравоохранения.

Международное сотрудничество в области здравоохранения

В настоящее время активно работают более 200 международных медицинских организаций и ассоциаций, в том числе правительственные международные агентства: Организация объединенных наций (ООН), Международная организация труда (МОТ), Международный детский фонд (ЮНИСЕФ), Организация объединенных наций по науке и культуре (ЮНЕСКО), Международная продовольственная организация (ФАО), Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЭ) и др. Крупнейшей международной медицинской организацией является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

Всемирная организация здравоохранения

Основной целью деятельности ВОЗ является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья. В уставе ВОЗ впервые на международном уровне было провозглашено право каждого человека на здоровье, утвержден принцип ответственности правительств за здоровье своих народов, а также указано на нерасторжимую связь здоровья с укреплением международной безопасности и развитием науки.

Всемирная организация здравоохранения была создана после второй мировой войны. В 1946 г. в Нью-Йорке по решению ООН была созвана международная конференция по здравоохранению, в которой участвовали делегаты из 51 страны, а также представители международных организаций. На конференции был разработан Устав ВОЗ, который вступил в силу 7 апреля 1948 года, и с этого дня ВОЗ вошла в число международных организаций «семьи ООН» в качестве специализированного агентства ООН по здравоохранению. Этот день ежегодно отмечается как Всемирный день здоровья.

В настоящее время членами ВОЗ являются 164 государства. ВОЗ сотрудничает почти со 180 международными организациями, агентствами, ассоциациями.

Структура ВОЗ

Высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, которая состоит из делегатов, представляющих государства — члены ВОЗ. От каждой страны выделяется не более трех делегатов, один из которых является главой делегации. Делегаты, как правило, являются сотрудниками ведомства здравоохранения своей страны. Они должны обладать высокой квалификацией и специальными знаниями в области здравоохранения. Делегатов обычно сопровождают советники, эксперты и технический персонал.

Очередные сессии Ассамблеи созываются ежегодно. Ассамблея определяет направления деятельности ВОЗ, рассматривает и утверждает планы работы, бюджет, принимает новых членов, назначает генерального директора ВОЗ, решает вопросы сотрудничества с другими организациями. Кроме того, Ассамблея ВОЗ рассматривает рекомендации ООН по вопросам здравоохранения и представляет доклады об их выполнении.

Между сессиями Ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, который собирается на очередные сессии 2 раза в год. В состав Исполкома входят 30 членов — представителей государств. Члены Исполкома избираются на 3 года.

Центральный административный орган ВОЗ — секретариат, возглавляемый генеральным директором, который избирается Ассамблеей по представлению Исполнительного комитета сроком на 5 лет.

Секретариат ВОЗ имеет децентрализованную структуру. Штаб-квартира расположена во «Дворце здоровья» в Женеве. Работает 6 региональных бюро: для стран Европы — в Копенгагене, Америки — в Вашингтоне, стран Восточного Средиземноморья — в Александрии (Египет), Юго-Восточной Азии — в Дели, Западной части Тихого океана — в Маниле (Филиппины), стран Африки южнее Сахары — в Браззавиле (Конго). В штаб-квартире и региональных бюро постоянно работает более 4,5 тысяч сотрудников.

Бюджет ВОЗ

Деятельность ВОЗ обеспечивается регулярным бюджетом, составляющимся из членских взносов государств. Более 2/3 всего бюджета платят развитые страны; максимальные взносы поступают от США (более 25\% всего регулярного бюджета), России, Германии, Великобритании, Канады и др. Бюджет на два года планирования деятельности организации достигает почти 900 млн. долларов.

Большая часть бюджета ВОЗ ассигнуется в развивающиеся страны. В распоряжение европейского регионального бюро предоставляется около 6\% бюджета.

Кроме того, деятельность ВОЗ финансирует также Добровольный фонд укрепления здоровья, учрежденный в 1960 г. Этот фонд складывается из пожертвований и добровольных взносов стран — членов ВОЗ. Внебюджетные ассигнования ежегодно увеличиваются и приближаются к величинам регулярного бюджета.

Функции ВОЗ

Согласно Уставу ВОЗ функционирует как руководящий и координирующий орган в международной работе по здравоохранению.

ВОЗ разрабатывает и совершенствует международные стандарты, номенклатуру и классификации в области здравоохранения и медицины, содействует их распространению.

Кроме того, ВОЗ проводит медицинские исследования, оказывает содействие правительствам стран в укреплении национального здравоохранения. ВОЗ содействует принятию и выполнению международных конвенций, соглашений и правил в области здравоохранения.

Направления деятельности ВОЗ

• Укрепление и совершенствование служб здравоохранения.

• Предупреждение и борьба с инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

• Охрана и оздоровление окружающей среды.

• Охрана здоровья матери и ребенка.

• Подготовка медицинских кадров.

• Санитарная статистика.

• Развитие медико-биологических исследований.

Всемирная организация здравоохранения внесла огромный вклад в улучшение состояния здоровья человечества. Она удовлетворила потребность мирового сообщества в единой межправительственной организации, охватывающей весь мир и занимающейся всем комплексом проблем здравоохранения.

ВОЗ принадлежит важная роль в успешном решении ряда проблем международного и национального здравоохранения. По ее инициативе и при активной поддержке нашей страны и других государств была осуществлена глобальная кампания по ликвидации оспы в мире; распространенность малярии сократилась не менее чем в 2 раза; успешно осуществляются программа иммунизации против 6 инфекционных заболеваний, организация выявления и борьбы с ВИЧ, создание научных и справочных центров во многих странах, организация служб первичной медико-санитарной помощи, медицинских школ и учебных курсов и многое другое.

С 1981 г. ВОЗ действует, руководствуясь общей стратегией, которая была определена как «достижение здоровья для всех». Организация играет ведущую роль в решении проблем охраны здоровья во всем мире.

 

* * В крупных и больших городах функционируют самостоятельные стоматологические поликлиники, где и оказывается специализированная стоматологическая помощь.

 

*  Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П.Лисицына, Н.Я.Копыта. - М.: Медицина, 1984. -С. 203.

 

* Это условие обязательно в тех странах, где доминирующими являются системы государственного здравоохранения (например, Великобритания) или обязательного медицинского страхования (Нидерланды, Германия).

 

*  В некоторых ЛПУ страны организованы и другие организационные формы, альтернативные стационарному лечению больных. Так, в Московском городском артрологическом центре, в Московском гематологическом центре применяются такие новые организационные формы стационарозамещающего лечения как центры СКАЛ — специализированное курсовое амбулаторное лечение. В Санкт-Петербурге при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором (в основном в позднее вечернее время) без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому, катаракту и другие заболевания глаз. В психиатрических учреждениях страны с давних пор функционируют так называемые «ночные стационары». В Московской клинике неврозов открыт «вечерний стационар» для работающих пациентов из группы часто и длительно болеющих в связи с нервно-психической патологией. Существуют и другие организационные формы подобного типа: стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар-пансионат и др.

 

*  Предусматривается время по 30 мин для передачи дежурств, медицинского оснащения, информации о выполненных и невыполненных назначениях.

 

*  Не посещающие организованные коллективы (дошкольные учреждения)

 

*  Приказ МЗ РФ от 22 января 2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта», «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

 

*  В данной главе представлены общие положения о предмете и основных проблемах экономики здравоохранения. В связи с введением специального курса «Экономика здравоохранения» кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова выпущен ряд методических указаний по данным проблемам, а также учебн. пособ. под ред. проф. Н.И.Вишнякова и проф. В.А.Миняева «Экономика здравоохранения». — СПб.: Изд-во НИИК Спб. ГУ, 2001. — 160 с.

 

* Наряду с экономической не меньшее значение имеют медицинская и социальная эффективность.

 

*  «Бюджетный кодекс Российской Федерации» (БК) принят Государственной Думой и Советом Федерации в 1998 г. (с изменениями IV-2000 г.)

 

*  Расторжение трудового договора должно быть согласовано с выборным профсоюзным органом.

 

* *Имеют льготы при условии, если они имеют инвалидность или являются пенсионерами и постоянно проживают на территории РФ.

**В годы Великой Отечественной войны.

 *** Имеют право также на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов).

 

 

 

*  Военнослужащие и ветераны военной службы, судьи, в том числе вышедшие в отставку, и члены их семей, работники органов и учреждений прокуратуры, в том числе вышедшие на пенсию, и члены их семей, сотрудники органов внутренних дел, налоговой полиции и др.

 

*Приказ МЗ РФ от 19.07.96 №287 «О перечне лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача».

 

*  ПККН — постоянный комитет по контролю за наркотиками

 

* Приказ МЗ РФ №330 от 12.11.97.

 

*  А также на эфир наркозный, хлорэтил, фторотан.

* * Приложение 5 к приказу Минздрава России №328 от 23.08.99 г.

 

*  В контексте настоящей главы нам представляется более уместным и логичным следующее определение термина «качество жизни» — это степень восприятия, ощущения отдельными индивидуумами (группами лиц) удовлетворения своих потребностей и самореализации (Жуковский Г.С. и др., 2000).

 

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |