Имя материала: Патологическая анатомия

Автор: Михаил Александрович Пальцев

3.3. гемостаз, кровотечение, тромбоз, эмболия

При разных патологических состояниях кровь может формировать внутрисосудистые желеобразные или плотные пробки либо проникать сквозь стенки кровеносного русла без видимого нарушения их целости. Между тем существует целый комплекс, поддерживающий кровь в нормальном жидком состоянии, когда нет ни патологического свертывания внутри сосудов, ни просачивания через их стенки. Этот комплекс в современной физиологии и патологии называется гемостазом. Гемостаз играет важную роль в поддержании гомеостаза крови как при нормальной циркуляции, так и при повреждениях кровеносного русла, вызывающих кровотечения. Он является продуктом взаимодействия четырех главных систем: коагуляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и кровяных пластинок (тромбоцитов). Рассмотрим каждую из этих систем.

1. Коагуляция (свертывание) крови происходит в результате активации каскада ферментных воздействий, в которых предшественники белков-прокоагулянтов превращаются с помощью последовательных и ограниченных протеолитических реакций в активные формы. Плазменные факторы коагуляции обозначают римскими цифрами (порядковые номера давали по мере открытия этих факторов): I — фибриноген, II — протромбин, III — тканевый фактор, IV — кальций, V — проакцелерин, VII — про-конвертин, VIII — антигемофильный фактор, XII — фактор Ха-гемана (W.Hageman) и др. Конечная стадия коагуляции крови выражается в превращении фибриногена в нерастворимый полимер фибрин, что лежит в основе перехода плазмы из золя в гель.

Принято думать, что коагуляция сочетает в себе действие двух систем: внутренней и внешней. Первая из них реализуется с момента вхождения крови в контакт с любым неэндотелиаль-ным субстратом, несущим отрицательный электрический заряд. Таким субстратом может оказаться базальная мембрана сосуда или коллагеновые волокна внесосудистой соединительной ткани (стромы). Вторая, внешняя, система действует с помощью тканевого фактора III, освобождающегося из поврежденного эндотелия и внесосудистых тканей. Поначалу обе системы (или оба пути) реализуются независимо друг от друга, затем сливаются в одну финальную систему. Каждая из них требует отдельного рассмотрения (схема 3.3).

Внутренняя система коагуляции. После повреждения стенки сосуда или капилляра на подлежащих к нему коллагеновых волокнах стромы, несущих отрицательный электрический заряд, откладываются факторы контакта: фактор XII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген. Фактор XII превращает прекалликреин в активный фермент калликреин (по R.N.M.MacSween, KWhaley, 1994). Последний вызывает активацию системы кини-

Схема 3.3. Система свертывания крови

Подпись: ПК Подпись: XII		ХМа		XI		ВМК
Энд

на, а также фактора XII, переходящего в протеолитический вариант — фактор XI 1а. Так формируется круг положительной обратной связи: после фазы отставания на несколько минут от момента повреждения образуется значительное количество фактора ХНа, который активирует не только следующую ступень каскада коагуляции, но и систему фибринолиза, а затем включается еще система кинина (см. схему 3.3). С упомянутым высокомолекулярным кининогеном связывается также фактор XI, который опять же с помощью фактора ХИа конвертируется в активную форму Х1а. Это дает начало реакциям амплификации: фактор X активируется в форму Ха, фактор II (протромбин) — в форму Па (тромбин), который и формирует фибрин из фибриногена.

Внешняя система коагуляции действует через тканевый фактор — апопротеино-липидный комплекс, содержащийся в ци-топлазматических мембранах. Вначале происходит связывание факторов VII, X и ионов кальция. При этом фактор X активируется и в свою очередь активирует фактор VII, который еще более усиливает активность X фактора. Это также часть круга положительной обратной связи, упомянутого выше. Затем формируется фактор Ха, а также начинается образование тромбина (II фактор), потому что образование фибрина происходит так же, как и во внутренней системе (по R.N.M.Mac-Sween, K.Whaley, 1994). Перекрестная — от обеих систем — активация распространяется на факторы VII—Ха и IX—Vila (см. схему 3.3).

Молекула фибриногена состоит из трех пар дисульфид-связанных полипептидных цепей. Тромбин отщепляет малые пептиды от N-терминалов двух пар указанных цепей для формирования мономеров фибрина, подвергающихся быстрой спонтанной полимеризации и превращающихся в нерастворимый фибрин. В дальнейшем полимеры фибрина укрепляются под воздействием фактора ХШа, являющегося трансаминазой, перекрестно связывающей прилежащие молекулы полимеризован-ного фибрина. Фактор XIII превращается в свою активную форму под действием тромбина. Таким образом, последний играет две важные роли в ходе коагуляции, способствуя превращению фибриногена в фибрин и активации фактора XIII для стабилизации перекрестных связей фибрина. Стабильный полимер фибрина строит сетчатую основу для клеток, участвующих в восстановлении поврежденного сосуда по обе стороны от базальной мембраны.

В дополнение к вышеупомянутому кругу положительной обратной связи на каждой стадии коагуляции осуществляется амплификация (многократное повторение), в ходе которой одна молекула фермента может активировать много молекул того субстрата, в котором она действует. При отсутствии механизмов регуляции процесс коагуляции мог бы продолжаться до тех пор, пока весь фибриноген плазмы крови не превратился бы в фибрин. Среди физиологических ингибиторов, тормозящих на определенном этапе коагуляцию, лучше всего изучены два: антитромбин III (AT III) и система белок С/белок S. Антитромбин III нейтрализует тромбин и ряд активированных факторов свертывания: Ха, ІХа, ХІа, ХПа. Его действие усиливается в присутствии гепарина и, возможно, гепариноидов, вырабатываемых эндотелием.

Белки С и S являются витамин К-зависимыми протеинами, синтезируемыми в печени, причем последний из них также продуцируется эндотелием. Белок С с помощью тромбина превращается в активную форму, которая совместно с ее кофактором белком S ингибирует факторы Va и Villa. У лиц с врожденной недостаточностью антитромбина III или белков С и S часто развивается тромбоз, причем рецидивирующий. К ингибиторам коагуляции относят также С1 (инактиватор комплемента), к-2-макроглобулин и ct-1-антитрипсин.

2. Фибринолиз. Коагуляты и свертки, образующиеся при кровотечениях в области повреждения сосудов и иногда неправильно называемые тромбами, должны не только закрывать повреждение, способствовать заживлению, но и не препятствовать кровотоку. Поэтому в ходе эволюции выработался механизм своевременного удаления их излишков. Это система фибринолиза. Механизм фибринолиза включает активацию неактивного про-энзима плазминогена путем его перехода в протеолитический фермент плазмин с помощью нескольких активаторов плазминогена. Хотя основным физиологическим субстратом воздействия для плазмина является фибрин, плазмин также быстро разрушает фибриноген и факторы коагуляции V и VIII.

Система фибринолиза активируется одновременно с реализацией внутренней системы коагуляции. Происходит это с помощью контактной цепи, состоящей из фактора XII, калликреина и высокомолекулярного кининогена. Кроме того, есть еще 2 типа активаторов плазминогена: тканевый, вырабатываемый эндотелием, и урокиназный, синтезируемый разными клетками, в том числе эндотелием. Когда образуется фибрин, с ним связываются плазминоген и тканевый активатор. Тканевый активатор, связанный с фибрином, превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин, который в свою очередь удаляет излишки фибрина. Этот важный механизм препятствует формированию тромба.

Урокиназный активатор плазминогена (урокиназа) может также участвовать в растворении избытков фибрина, однако более важную роль он выполняет за пределами кровеносного русла. Многие клетки, нормальные и, например, опухолевые, имеют на цитоплазматических мембранах специфические рецепторы к урокиназе, которая, будучи связанной с мембраной, может превращать плазминоген в плазмин. В результате он обеспечивает клетки эффективным механизмом растворения внеклеточного матрикса для их передвижения при воспалении, злокачественной инвазии и др.

Фибринолиз регулируется двумя основными видами ингибиторов протеазы в плазме: ингибиторами активатора плазминогена и ингибиторами плазмина, например а2-плазмином и С1. Основным видом ингибитора активаторов плазминогена в плазме является ингибитор активаторов плазминогена 1, вырабатываемый эндотелием и имеющийся также в тромбоцитах. Он ин-гибирует как тканевый, так и урокиназный активатор, тогда как сс2-плазмин действует как главный ингибитор плазмина. Его наличие в плазме ограничивает активность плазмина пределами формирования фибрина.

Таким образом, фибринолитическая активность предотвращает развитие и распространение тромбоза, но патологическая сверхактивность фибринолиза приводит к нестойкости коагулятов, свертков и даже струпов в области повреждения сосуда. Фибринолитические ингибиторы — ингибитор активатора плазминогена 1 и а2-плазмин — обеспечивают важный порог действия, когда лизис указанных коагулятов не происходит преждевременно, т.е. до восстановления целости стенки сосуда.

Разрушение излишков фибрина с помощью плазмина происходит поэтапно. При этом от полимеров фибрина отщепляются фрагменты, известные как продукты деградации фибрина. Эти продукты удаляются из кровотока системой мононуклеарных фагоцитов, однако при перенасыщении или подавлении фагоцитов продукты деградации фибрина можно обнаружить в крови и в моче.

3. Клетки и факторы, участвующие в коагуляции и фибрино-лизе. Эндотелий — слой клеток мезодермального происхождения, выстилающий изнутри кровеносное и лимфатическое русло (см. главу 11). Эндотелий играет ключевую роль во многих патологических процессах (при воспалении, распространении злокачественных опухолей и др.). По строению клетки эндотелия неоднородны. Например, в артериях они вытянуты своими длинными осями вдоль сосуда, в венах — напоминают булыжную мостовую. Эти клетки вырабатывают и выделяют множество регуляторных продуктов (табл. 3.3). В почках, печени и некоторых других органах эндотелий выполняет ряд высокоспециализированных функций.

В норме кровь легко скользит по эндотелию, плотно покрывающему базальную мембрану. Скольжение обеспечивается белками антикоагуляции, выделяемыми эндотелием, в частности тромбомодулином. Последний является гликопротеином и выступает в роли рецептора для тромбина. Если тромбин связан с тромбомодулином, то фибриноген не превращается в фибрин, а фактор V — в Va. Активации тромбоцитов также нет, но происходит активация белка С.

Вместе с тем нормальный эндотелий вырабатывает и субстанции, способствующие коагуляции, так называемые протромботические продукты (схема 3.4). К ним относятся факторы фон Вил-лебранда (vWF) и активации тромбоцитов, а также фибронектин, обеспечивающий адгезию (прилипание тромбоцитов и факторов V, VIII, III). Такие противоположные функции эндотелия обеспечивает тромбогеморрагическое равновесие (схема 3.4). На поверхности нормального эндотелия преобладают антикоагуляционные механизмы, а протромботическая активность минимальна.

Повреждение эндотелия приводит к сдвигу указанного равновесия в сторону возрастания протромботической активности и ослабления антикоагуляционных механизмов. В ответ на повреждение рядом расположенные клетки эндотелия сжимаются, обнажая тромбогенные, т.е. способствующие коагуляции, субэн-дотелиальные компоненты стромы: коллаген, эластин, фибронектин, тромбоспондин, ламинин и гликозаминогликаны. Все они, в частности коллаген, способствуют адгезии и активации тромбоцитов, а также обеспечивают именно ту поверхность, которая запускает внутреннюю систему коагуляции.

Тромбоциты (кровяные пластинки) циркулируют в кровотоке в качестве самостоятельных безъядерных клеток, имеющих дисковидную форму и содержащих а-гранулы, плотные гранулы и лизосомы. Кроме той роли, которую они выполняют в коагуляции, эти клетки участвуют в разных патологических процессах. К нормальному эндотелию пластинки не прилипают, однако уже через несколько секунд после повреждения и сжатия эндотелия они прилипают к обнажившейся базальной мембране сосуда или капилляра и образуют агрегат. Три важных процесса сменяют друг друга в ходе формирования тромбоцитарного агрегата: адгезия, секреция и агрегация.

Адгезия (прилипание). Первоначально процесс адгезии осуществляется с помощью псевдоподий (выпячиваний цитоплазмы) тромбоцитов. Она зависит от фактора фон Виллебран-да, соединяющего гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов с коллагеном базальной мембраны сосуда или стромы. Почти тотчас же тромбоциты наслаиваются, закрывая дефект и увеличивая свои адгезивные свойства. При небольшом повреждении сразу же в этом месте происходит адгезия, затем по слою тромбоцитов, закрывающему дефект, продвигается пролиферирую-щий эндотелий и происходит восстановление (по R.N.M.Mac-Sween, K.Whaley, 1994). При более обширных повреждениях происходит формирование тромбоцитарных агрегатов, часто выполняющих роль своеобразных «затычек», достаточных для прекращения кровотечения. Адгезия тромбоцитов сама по себе стимулирует их активацию, обеспечивающую следующие два процесса: секрецию и агрегацию.

Секреция. Вскоре после начала адгезии происходит реакция высвобождения, т.е. выброс из цитоплазмы тромбоцитов различных веществ (см. главу 4). Из сс-гранул высвобождаются фибриноген, фибронектин, тромбоцитарный фактор роста и р-тромбомодулин. Плотные гранулы выделяют Са2+, аденозин-дифосфатазу (АДФ), гистамин и серотонин. При этом на поверхности тромбоцитов активируется фактор III, который связывается с факторами коагуляции VIII и V. Последние являются кофакторами при активации факторов X и II, обеспечивающих работу внутренней системы коагуляции. В ходе активации тромбоцитов образуются метаболиты арахидоновой кислоты, в частности тромбоксан А2 (ТхА2).

Агрегация стимулируется тремя продуктами: вышеуказанным тромбоксаном, АДФ и тромбином. В самом начале это обратимый процесс, но по мере своего прогрессирования и соединения трех стимулирующих продуктов становится необратимым. Полимер фибрина, формирующийся при воздействии тромбина на фибриноген, связывается с коагулятом и способствует образованию стабильного агрегата, иногда неправильно называемого тромбом. Кроме ТхА2, к метаболитам арахидоновой кислоты относят простациклин — простагландин 12. Первый из них — результат активации тромбоцитов, второй вырабатывается эндотелием. ТхА2 — сильный вазоконстриктор и агрегатор пластинок — очень неустойчив и существует в изолированной форме не дольше 30 с. ПП2 существует около 2 мин и является мощным вазодила-татором и ингибитором агрегации тромбоцитов. В малых количествах он вырабатывается нормальным эндотелием, но повреждение сосуда сопровождается значительным увеличением его продукции.

Повреждение эндотелия вызывает два противоположных эффекта. Первый выражается в том, что обнажение субэндотели-альных структур вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов, которые находятся под влиянием двух синергистов, вырабатываемых эндотелием, — расслабляющим фактором-дериватом эндотелия и ПП2. Второй эффект заключается в том, что ПП2 предупреждает агрегацию тромбоцитов в гораздо меньшей концентрации, чем это нужно для предупреждения адгезии. Поэтому минимальное повреждение эндотелия приводит к адгезии, но не к агрегации пластинок.

Таким образом, в норме существует равновесие между воздействиями ТхА2 (стимулятор агрегации), с одной стороны, и ПП2, а также расслабляющим фактором-дериватом эндотелия (ингибитор агрегации), с другой. Нарушение этого равновесия может сопровождаться кровотечением или тромбозом.

4. Кровотечение (геморрагия) — выход крови из кровеносного русла в ткани или во внешнюю среду. Тенденция к спонтанному кровотечению или кровопотере в ответ на повреждение, подчас незначительное, обозначается сборным понятием г е-моррагический диатез. Такое состояние может быть обусловлено количественными или качественными изменениями тромбоцитов, недостаточностью одного или болееуракторов коагуляции, патологической ломкостью или повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Причины кровотечений (кровоизлияний) следующие.

 

I.   Ломкость сосудистой стенки

Врожденные дефекты стенок капилляров: геморрагическая телеангиэктазия (аномальное расширение капилляров, синдром Ослера—Рандю; W.Osier, H.J. L. Rendu)

Инфекции:

риккетсиозы, корь, менингококковые инфекции и др.

Некоторые виды воспаления:

геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха; J.L.Schoenlein, E.H.Henoch), васкулит гиперчувствительности

4. Нарушение структуры стромы:

цинга, кортикостероидная терапия, синдром Кушинга (H.W.Cushing); синдром нарушения строения соединительной ткани при гиперфункции коры надпочечников, синдром Элерса—Данлоса (Е. Enters, H.A.Danlos); синдром недостаточного развития коллагеновых волокон соединительной ткани

Дефекты тромбоцитов

 

Тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов до 20 тыс. в I мм и менее)

Ослабленная адгезия:

болезнь фон Виллебранда (von E.A.Willebrand); наследственное снижение содержания фактора VIII и удлиненное время свертывания крови, тромбоцитодистрофия Бернара—Сулье (J.Bernard, J.P.Soulier); наследственный геморрагический диатез

Ослабленная агрегация:

наследственная тромбастения (недостаточность ферментов в тромбоцитах)

Уменьшенная секреция:

недостаточность накопления и секреции циклооксигеназы, синтеза тромбоксана

Недостаточность факторов коагуляции

 

Врожденная:

по фактору VIII — гемофилия А, по фактору IX — гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, по факторам I, II, IV, VII, X, XI

Приобретенная:

поражения печени, наличие антагонистов витамина К (является антигеморрагическим фактором), наличие антител к факторам коагуляции VIII и IX

Избыточная внутрисосудистая коагуляция 1. ДВС-синдром

 

Из различных причин, указанных в табл. 3.4 и приведенных в других главах, мы остановимся на последней, относящейся к группе IV. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) прогрессирующая активация коагуляции приводит в конце концов к недостаточности всех компонентов гемостаза. Отсюда другое название этого состояния коа-гулопатия потребления. ДВС-синдром может вызывать как острое, подчас смертельное, так и многократно повторяющееся кровотечение.

ДВС-синдром развивается вслед за массивным или продолжительным освобождением в кровоток растворимых тканевых факторов, а также тромбопластинов — дериватов эндотелия. При этом происходит генерализованная активация системы коагуляции. Например, злокачественные опухоли могут продуцировать тромбопластины или при некрозе освобождать тканевые факторы. Повреждение эндотелия вызывает не только освобождение тромбо пласти нов в кровоток, но и уменьшение синтеза ПГ12 и белка S. Выше уже говорилось о том, что обнажение суб-эндотелиального коллагена способствует активации системы коагуляции. Эта активация повсеместно в кровотоке ведет к образованию сети фибрина. Интенсивное потребление факторов коагуляции приводит к снижению уровней ингибиторов коагуляции антитромбина III и белка С, которые используются факторами свертывания.

Результатом агрегации тромбоцитов с помощью тромбина является уменьшение их количества (тромбоцитопения). Агрегаты тромбоцитов либо откладываются в поврежденных участках кровеносного русла, либо удаляются мононуклеарными фагоцитами.

Из поврежденного эндотелия, а также из тромбоцитов и лейкоцитов освобождаются активаторы плазминогена, которые превращают его в плазмин, в свою очередь расщепляющий фибрин. В крови появляются продукты деградации фибрина. Эффективность фибринолитического процесса в конечном счете определяется объемом фибрина, депонированного в мелких сосудах. Между тем активацию фибринолиза нельзя считать полностью благотворной, поскольку плазмин растворяет фибриноген, факторы V и VIII, уменьшая затем уровень коагуляции крови.

ДВС-синдром — всегда осложнение каких-либо заболеваний. Около 50 \% его острых форм приходится на акушерскую патологию: эмболия околоплодными водами, отслойка плаценты, гипоксия новорожденных. Острые формы бывают также при сепсисе, шоке, ожогах, тяжелых травмах, острых панкреатитах и укусах ядовитых змей. Хронические формы иногда осложняют течение рака поджелудочной железы, желудка, легкого, а также болезней почек. Большое значение кровопотери для больных заставляет рассматривать этот синдром именно в разделе кровотечений. Однако более подробно ДВС-синдром обсужден в главе 12.

Скопление в ткани излившейся крови называется гематомой. Например, при разрыве аорты в области атеросклеротичес-кой аневризмы (выпячивание стенки) может сформироваться массивная забрюшинная гематома; при этом острая потеря большого количества крови заканчивается смертью. Скопления крови в различных полостях называются гемотораксом, гемопе-рикардом, гемоперитонеумом, гемартрозом. Мелкие, иногда точечные, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки называют петехиями, а более крупные и тоже множественные — пурпурой. Синяк диаметром не более 2 см называют экхимозом. Распространенные петехии и экхимозы встречаются в коже при ДВС-синдроме. Для этого синдрома, а также других заболеваний, характерны также эпистаксис (носовое кровотечение), гематурия (кровь в моче), кровоизлияния в пищеварительный и

Рис. 3.5. Старое кровоизлияние в ткани головного мозга.

 

дыхательный тракты, в головной мозг. Кроме того, в практике встречаются названия гематометра (кровь в матке в результате метроррагии, т.е. кровотечения в этот орган), мелена (кровь в кале)и др.

Свежее кровоизлияние представляет собой макро- и микроскопически обычную кровь, в той или иной мере раздвигающую, иногда сдавливающую окружающие ткани. Старое кровоизлияние — это гемолизированная кровь, т.е. гомогенная белковая масса, окруженная либо зоной воспаления (рис. 3.5), либо соединительнотканной капсулой с гемосидерофагами. Гемоглобин, освобождающийся в кровоизлияниях из разрушенных эритроцитов, превращается в билирубин, а затем в гемоси-дерин. У больных с обширными кровоизлияниями происходит массивное высвобождение билирубина с развитием гемолитической желтухи.

Значение геморрагии зависит от объема кровопотери, ее темпа и локализации процесса. Быстрая потеря до 20 \% объема циркулирующей крови или медленная потеря даже еще большего ее количества имеют, как правило, небольшое клиническое значение. Более острые и более крупные кровопотери могут вызвать гиповолемический шок. Многократные кровотечения, особенно наружные, приводят не только к утрате массы крови, но и к уменьшению количества железа в плазме. В свою очередь хроническая потеря железа заканчивается железодефицитной анемией. Наиболее опасным является кровоизлияние в головной мозг.

ДВС — синдром, о котором говорилось выше, характеризуется не только кровотечениями. При нем в мелких сосудах кожи, почек, реже других органов формируются тромбы. В случае закупорки ими сосудов могут погибать значительные участки органов, например корковый слой почек.

5. Тромбоз — прижизненная патологическая коагуляция крови в просвете кровеносного русла. К нему приводит нарушение регуляции гемостаза, т.е. сбалансированного взаимодействия четырех его систем: коагуляции, фибринолиза, эндотелия и тромбоцитов. Р.Вирхов (R.Virchow) выделял три группы причин тромбоза (триада Вирхова).

Повреждение структуры и нарушение функции эндотелия — наиболее важная причина тромбообразо-вания. Самые частые примеры: формирование тромбов на атеро-склеротических бляшках, особенно изъязвленных, или на поверхности поврежденного эндокарда, покрывающего подлежащую зону инфаркта миокарда (см. главу 11).

Замедление и изменение направления (завихрения) кровотока. Замедление тока крови особенно часто приводит к тромбозу вен, в которых и в норме скорость кровотока ниже, чем в артериях. Различные патологические деформации стенок кровеносного русла (варикозное расширение вен, аневризмы сердца и сосудов) способствуют возникновению в этих зонах тромбоза. Большое значение имеет также стаз, т.е. временная патологическая остановка кровотока (рис. 3.6). Например, при полицитемии (см. главу 12) повышенная вязкость крови вызывает стаз и как следствие тромбоз мелких сосудов. При нормальной циркуляции форменные элементы крови перемещаются в осевом слое кровотока. Внешние слои представлены плазмой. При стазе тромбоциты выходят во внешний слой кровотока, контактируют с эндотелием, прилипают к нему. Стаз способствует также местному накоплению активированных факторов коагуляции. Что касается завихрений, то они сопровождаются уменьшением образования ПП2 и тканевого активатора плазминогена.

Изменения состава крови, располагающие к агрегации тромбоцитов и формированию фибрина. После серьезных травм, хирургических операций, на поздних сроках беременности или после родов, а также при диссеминированном канцероматозе встречается повышенная склонность крови к коагуляции. Многие из этих состояний располагают к увеличению

Рис. 3.6. Стаз в сосудах головного мозга.

 

количества тромбоцитов, которые становятся более адгезивными. Возрастают также уровни содержания факторов коагуляции в плазме, а уровни антитромбина III и белка С, напротив, снижаются. Повышенная свертываемость крови наблюдается и при нефротическом синдроме, при котором антитромбин III выводится с мочой, и, конечно, при врожденной недостаточности антитромбина III. В качестве одного из факторов риска для тромбоза рассматривают появление аутоантител к фосфолипи-дам, которое встречается у 10 \% больных системной красной волчанкой (см. главу 5).

По цвету и строению различают белые (бледные), красные и смешанные тромбы. Белые тромбы в виде плотных, хрупких, серовато-беловатых масс, тесно связанных в каком-либо месте со стенкой сосуда, встречаются только в артериях. Они состоят из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов. Красные тромбы представлены, как правило, более мягкими, желатинозными, темно-красными массами, также прикрепленными к стенке кровеносного русла. Это тромб застойного кровотока. Он встречается в венах и, помимо тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, имеет в своем составе множество эритроцитов. Чаще всего встречаются смешанные тромбы (рис. 3.7). В них чередуются зоны белого и красного цвета. Нередко они имеют характерное строение: головку (место прикрепления со строением белого тромба), тело

(свободно лежащее в просвете и включающее зоны белого и красного цвета) и хвост (красный тромб). Важными макроскопическими отличиями тромбов от посмертных сгустков крови являются вид поверхности — тусклый у тромба, гладкий и блестящий у сгустка; отношение к стенке кровяного русла — тромб плотно прикреплен, а сгусток лежит свободно. По отношению к просвету сосуда или камерам сердца тромбьцбывают пристеночные, обтурирующие (закупоривающие) и шаровидные. Последний вид возникает в аневризмах (рис. 3.8) или в предсердиях. Рассмотрим теперь особенности тромбоза в венах, артериях и полостях сердца.

Тромбоз вен часто возникает в нижних конечностях (глубокие вены мышц голени), обычно носит ограниченный характер, но может распространяться в заднюю болыпеберцовую, подколенную, бедренную, тазовую, а иногда даже и в нижнюю полую вену. Такое распространение при медленном кровотоке происходит очень быстро, но чаще развиваетя поэтапно и встречается у обездвиженных, тяжелых и обычно пожилых больных с сердечной недостаточностью, после сложных полостных операций, инфарктов миокарда.

Послеродовой тромбоз тазовых вен бывает редко. Он начинается в гипертрофированных венах матки, в которых после родов довольно резко падает интенсивность кровотока. При

Рис. 3.8. Шаровидный тромб в хронической аневризме левого желудочка сердца.

 

распространении такой процесс достигает внутренней и общей тазовых вен.

Располагают к тромбозу в венах долгое и тяжелое течение злокачественных опухолей и инфекций. Тромбы, появляющиеся в таких ситуациях, называют марантическими (по-гречески изнуряющими, а не застойными, как их иногда неправильно называют). Отдельно следует упомянуть воспаление вен — флебит, протекающий нередко как тромбофлебит, а также септические поражения вен, сопровождающиеся тромбозом.

Тромбоз артерий. Самой частой причиной тромбоза артерий является наличие в стенке сосуда выпуклых, иногда изъязвленных атеросклеротических бляшек. Последние вызывают завихрения кровотока, а поврежденный эндотелий на бляшках — адгезию. В крупных артериях эластического типа (аорта, легочный ствол), в которых давление крови достигает 120— 130 мм рт.ст., а скорость кровотока — 0,5—1,3 м/с, тромбоз обычно носит пристеночный характер. В артериях мышечно-элас-тического типа, например в подключичных и сонных, а также в артериях мышечного типа, имеющих средний и мелкий калибр и проходящих в конечностях, в полостях тела и внутренних органах, тромбы могут быть обтурирующими. Аневризмы артерий часто сопровождаются появлением дилатационных тромбов.

Тромбоз в полостях сердца нередко развивается в предсердиях, в частности в области ушка, особенно справа. Условиями возникновения является сердечная недостаточность, фибрилляция расширенного предсердия, например, при митральном стенозе. В последнем случае левое предсердие может быть почти целиком заполнено тромбом. В желудочках причиной пристеночного тромбоза становится эндокард, поврежденный над зоной инфаркта. Наконец, небольшие, в основном тромбоцитарные вегетации, т.е. наложения, возникают при острых формах ревматизма, при сепсисе.

К исходам тромбоза относят: 1) контракцию (сжатие) ткани тромба за счет сокращения в ней массы фибрина; 2) лизис с помощью плазмина и протеолитических ферментов нейтро-фильных лейкоцитов; 3) организацию, т.е. прорастание соединительной тканью; 4) инкорпорацию в стенку кровеносного русла, особенно в области аневризмы, с последующей эндоте-лизацией.

Окклюзивные красные тромбы в венах обычно хорошо подвергаются контракции. Они могут оставаться прикрепленными к стенке в том месте, где был поврежден эндотелий, а затем со стороны стенки началась организация. Ретракция (сжатие и отход от стенки сосуда) тромба, его растворение под воздействием плазмина, а также ферментов макрофагов и лейкоцитов, приводит к канализации тромба (рис. 3.9) и реканализации сосуда, т.е. полному или частичному восстановлению просвета и кровотока. Важную роль в этих процессах выполняет сеть капилляров, бурно развивающаяся в ткани тромба при его организации. Если канализации не происходит, то тромб полностью замещается грануляционной тканью, которая по мере созревания и коллагенизации становится фиброзной. Таким образом, вена в участке тромбоза может превратиться в плотный рубцо-вый шнур. В некоторых, особенно тазовых, венах попадаются флеболиты — венные камни, или конкременты, являющиеся результатом петрификации (обызвествление) тромба.

В артериях окклюзивные белые тромбы, формирующиеся медленнее, чем их красные аналоги в венах, содержат большое количество тромбоцитов. Поскольку эндотелий в артериях является относительно бедным источником активаторов плазминогена, это способствует длительному прикреплению тромба. Реканализация пораженной артерии — процесс еще более редкий по сравнению с венами.

Пристеночные тромбы, например, в камерах сердца обычно плотно фиксируются грануляционной тканью, быстро врастающей в них со стороны стенки, в данном случае сердца. Причем крупные тромбы через несколько лет могут быть еще не полностью организованными, но уже целиком покрытыми эндотелием.

6. Эмболия — процесс, выражающийся в переносе кровотоком материалов или частиц, которые в нормальной крови отсутст

вуют. Если эмбол не слишком мелкий, то, как правило, он приводит к закупорке какого-либо сосуда вдали от места происхождения эмбола. Чаще всего встречаются тромбоэмболия, клеточная и микробная эмболия. Гораздо меньшее значение в практике имеют жировая и воздушная эмболия, а также эмболия околоплодными водами и инородными телами.

Тромбоэмболия. При тяжелых операциях, травмах и других повреждениях и процессах в венах нижних конечностей и таза могут образовываться тромбы. При отрыве от места прикрепления они начинают циркуляцию, попадают в нижнюю полую вену и далее, через правое сердце, в легочный ствол (см. схему 3.2). Крупные эмболы, исходящие из зон тромбоза в бедренных или тазовых венах, застревают в области бифуркации легочного ствола на левую и правую легочные артерии. Двигаясь при большом давлении крови, иногда они закупоривают обе артерии. Это приводит к внезапному прекращению кровоснабжения легких, объем которого падает минимум на 60 \%, и к резкой дилатации правого желудочка (острое легочное сердце). Быстро возникает тяжелая правожелудочковая недостаточность, а затем наступает смерть от сердечно-сосудистого коллапса.

Закупорка ветвей легочных артерий среднего калибра частями эмбола приводит к кровоизлияниям в легочную ткань и к право-желудочковой недостаточности, а обструкция мелких, концевых ветвей — к инфарктам легких. Случаи поражений средних и концевых артерий занимают 20—30 \% от числа всех наблюдений тромбоэмболии системы легочного ствола. Остальное количество относится к внезапной смерти от коллапса, описанной выше. Это тяжелое осложнение представляет собой большую проблему, унося, например, в США ежегодно до 50 тысяч жизней.

Тромбоэмболия бывает и в других отделах артериального русла. Особенно часто ее источником служат тромбы, возникшие на изъязвленных атеросклеротических бляшках. Из аорты, пораженной атеросклерозом, эмболы попадают в сосуды почек, нижних конечностей, реже других органов. Источником тромбоэмболии могут быть также пристеночные тромбы в камерах и на клапанах сердца. В этом случае есть опасность попадания эмболов в сосуды головного мозга (см. схему 3.2).

Клеточная эмболия встречается обычно у больных злокачественными опухолями. Последние, прорастая и разрушая ткани на своем пути, прорастают и сосуды, давая клеточный отсев в лимфатическое и кровеносное русло. Далее в результате эмболии опухолевых клеток развиваются метастазы, дистантные опухолевые узлы в других органах и тканях (см. главу 7). Так, при раке бронха возникают метастазы в региональных лимфатических узлах, далее гематогенные поражения головного мозга, печени, костей. Рак предстательной железы ме-тастазирует в лимфатические узлы таза, иногда в парааорталь-ные и даже надключичные узлы, затем гематогенно — в кости.

Микробная эмболия может начинаться в крупных гнойниках, абсцессах. Расплавляющее действие ферментов гноя на ткани создает условия для проникновения микробов в кровеносное русло и при определенных условиях — для их диссеми-нации с формированием дочерних (метастатических) абсцессов или очагов воспаления, удаленных от источника.

Жировая эмболия возникает при переломах трубчатых костей и размозжениях тканей, что способствует проникновению частиц жира в венозное русло. Частицы эти можно затем обнаружить в капиллярах легких (рис. 3.10), реже — почек, головного мозга. Постепенно они уничтожаются макрофагами.

Эмболия околоплодными водами (амниоти-ческой жидкостью) — нечастое и непредсказуемое осложнение родов, возникающее при обычном родоразрешении или кесаревом сечении, а также при выкидыше. Заканчивается смертью примерно у 80 \% больных, у которых она возникает. Амниоти-ческая жидкость, включающая элементы плода, через плацентарное русло попадает в вены матки и дальше — в большой круг

кровообращения. Гуморальные факторы жидкости вызывают спазм легочных сосудов и сократительную слабость сердца, а элементы плода — ДВС-синдром.

Воздушная- эмболия может развиться при ранениях шеи с повреждением крупных вен. В этом случае в поврежденные вертикальные венозные стволы, в которых давление ниже атмосферного, может засасываться воздух. Воздушная эмболия осложняет торакальные операции, венозную или артериальную катетеризацию, внутривенное введение крови или жидкостей. Маленькие объемы воздуха быстро поглощаются (абсорбируются), но объем более 100 мл может вызвать тяжелую дыхательную недостаточность (дистресс-синдром), а объем более 300 мл — смерть.

Риск воздушной эмболии возникает и при декомпрессион-ной болезни, когда адаптация к повышенному атмосферному давлению сменяется быстрым переходом к нормальному давлению (во время внезапных подъемов водолазов), либо при резкой смене нормального атмосферного давления на пониженное (во время скоростных стартов летчиков). При этом растворенные в крови газы воздуха, главным образом азот, выходят из растворенного состояния и циркулируют в виде пузырьков. Различают острую и хроническую формы декомпрессионной болезни (см. главу 9). Для острой формы характерна обструкция сосудов пузырьками воздуха, что проявляется дистресс-синдромом, комой и может закончиться смертью. Легкие варианты острой формы представлены мышечно-суставными болями того же сосудистого генеза. Хроническая форма (кессонная болезнь) может сопровождаться инфарктами головного и спинного мозга. Встречается и ДВС-синдром.

Эмболия инородными телами — самый редкий вид эмболии. В качестве эмболов могут выступать пули, осколки мин и снарядов, попадающие в крупные сосуды. Часты случаи ретроградной эмболии, т.е. движение против тока крови, в данном случае под действием сил тяжести.

 

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 |