Имя материала: Патологическая анатомия

Автор: Михаил Александрович Пальцев

7.3. важнейшие клинико-патологические проявления опухолевого роста

Далеко не всегда, особенно в ранние стадии развития, опухоли проявляют себя клинически. В последние годы в промыш-ленно развитых странах множество женщин, обследованных в соответствии с программами онкологического скрининга (массовые обследования), узнали о наличии бессимптомных ранних форм рака шейки матки или молочной железы.

Однако во многих случаях течение опухолевого процесса все же сопровождается определенной симптоматикой, важность учета которой способствует проведению правильной диагностики и радикального либо симптоматического лечения, облегчающего страдания больного. Важнейшие клинико-патологические проявления опухолевого процесса можно объединить в несколько групп: местные эффекты; нарушения гемостаза; метастазы; системные неметастатические воздействия.

1. Местное воздействие первичного опухолевого узла или процесса. И доброкачественные, и злокачественные новообразования занимают некие пространства, отбирая их у здоровых тканей. Если потеря пространства происходит за счет стромальной фиброзной или жировой ткани, то местный механический эффект может быть незначительным. Однако там, где стромы мало или орган заключен в костную ткань, эффект сдавления растущей опухолью часто сопровождается нарушениями функции соседних органов. Пример: нарушение оттока цереброспинальной жидкости при опухолях головного мозга.

При экспансивном росте, распространяющемся в стромаль-ные пространства, может происходить сдавление извне близлежащих протоков или каналов. Если новообразование растет эк-зофитно в трубчатом или полом органе, то оно может выступать в просвет, приводя к его сужению (стенозу) или даже закупорке. Следствием может стать задержка продвижения содержимого в таком органе, иногда даже вторичное инфицирование застойного содержимого. При инвазивном росте его деструктивные последствия способствуют развитию тех или иных функциональных расстройств, а также кровотечений. Последние бывают многократными у некоторых онкологических больных, что

может сопровождаться возникновением железодефицитной анемии. В то же время кровоизлияния, происходящие внутри некоторых опухолей, например гипофиза или щитовидной железы, приводят к увеличению объема этих новообразований, которые до кровоизлияния росли медленно.

Нарушения гемостаза. Внутри некоторых злокачественных опухолей уровень кровотока может быть неустойчивым, а эндотелий сосудов подвержен повреждению. Все это создает предпосылки для тромбоза. В частности, тромб может сформироваться в магистральной вене, дренирующей первичный опухолевый узел, например, почечно-клеточной карциномы (в этом случае он из почечной вены может попасть в нижнюю полую вену). Различная симптоматика наблюдается при мигрирующем тромбофлебите (политромбофлебите), когда множественные тромбы, возникающие в периферических венах, сочетаются с опухолевым процессом, например карциномой поджелудочной железы. У раковых больных, даже не подвергавшихся хирургическим операциям, но перенесших такой тромбоз, создаются условия для развития тромбоэмболии (см. главу 3).

Продолжительная активация компонентов коагуляции продуктами злокачественного новообразования приводит к истощению этих компонентов и формированию хронической формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдрома, при котором возникает тенденция к спонтанным кровотечениям. Такая ситуация может возникать при лейкемиях с тромбоцитопенией, которая обусловлена нарушением дифференцировки мегакариоцитов костного мозга.

Кроме того, характерен эрозивно-деструктивный рост многих злокачественных новообразований в трубчатых и полых органах. Например, мелена (кровь в кале) и гематурия являются одними из характерных и важнейших симптомов злокачественных опухолей кишечника и мочевого тракта соответственно.

Метастазы. Большинство злокачественных опухолей склонно к метастазированию (табл. 7.4). Метастазирование может начаться уже тогда, когда первичный опухолевый узел достигает диаметра около 1 см и массы примерно в 109 клеток. Исключение составляют злокачественные глиомы (головного мозга) и базально-клеточная карцинома кожи, несмотря на их склонность к инвазии. Чем большей агрессивности, более высокого темпа роста и большей массы достигает первичный узел, тем вероятнее развитие метастазирования. Однако следует помнить об исключениях. Например, небольшие, высокодиффе-ренцированные, медленно растущие злокачественные опухоли иногда метастазируют во многие органы (с множественными вторичными узлами), в то же время более активно растущие крупные опухоли нередко остаются в пределах первичного узла в течение нескольких лет.

10. Пальцев, т. 1.

289

Приблизительно 30 \% впервые выявленных злокачественных новообразований сопровождается развитием метастазов, которые являются результатом либо эмболии опухолевыми клетками по лимфатическому или кровяному руслу, либо обсеменения серозных полостей непосредственно из первичного узла. Наличие метастазов сильно ограничивает лечебный эффект и нередко в большей мере способствует наступлению смерти, чем первичная опухоль.

При карциномах метастазирование начинается обычно с появления метастазов в регионарных лимфатических узлах (рис. 7.25), затем продолжается в виде отдаленных лимфоген-ных метастазов и, наконец, гематогенных метастазов в печени, легких (рис. 7.26, 7.27), костном мозге, головном мозге и т.д. (см. табл. 7.4).

Кроме молекулярных стимулов и механизмов (см. раздел 7.6), анатомическая локализация метастазов при карциномах и саркомах зависит от строения дренажной сети для лимфы и крови. Карциномы органов, богатых лимфатическими сосудами (молочная железа, кишечник и др.), метастазируют в первую очередь лимфогенно, а органов, бедных такими сосудами (печень, почки), сразу же гематогенно. Рак легкого, имеющего развитую лимфатическую сеть, распространяется вначале по лимфатическим, затем по кровеносным путям.

Саркомы возникают, как правило, в органах, бедных лимфатическими сосудами (кости, мышцы и др.), и потому метастазируют сразу гематогенно, однако при локализации в матке, имеющей обширную лимфатическую сеть, могут вначале распространяться лимфогенно. Метастазы редко встречаются в селезенке (не при лимфомах и лейкемиях), скелетной мускулатуре, а также миокарде.

4. Системные неметастатические воздействия. Ряд уже упоминавшихся осложнений, возникающих при злокачественном росте, имеют вполне предсказуемые последствия системного характера: железодефицитную анемию, анорексию (отсутствие ап-

петита), приводящую к потере массы тела и витаминной недостаточности, а также общую малоподвижность, способствующую потере кальция костями. Однако в практике встречается ряд системных воздействий и их последствий, непосредственно не связанных с указанными осложнениями. К ним относятся раковая кахексия и паранеопластические синдромы (гиперкаль-циемия, эндокринопатии и др.).

Раковая кахексия (атрофия, см. главу 6) представляет собой потерю массы тела, возникающую при утрате жира из жировых депо и при катаболизме (ферментном расщеплении) мышечных белков. Полагают, что основным медиатором кахексии является фактор некроза опухоли (ФНО)а. Известно, что он вырабатывается не только макрофагами, но и раковыми клетками в определенной стадии прогрессии. Совместно с ним медиаторное действие оказывают цитокины ИЛ-1 и у-интерфе-рон.

При кахексии отмечается резкое похудание больных. Их кожа становится сухой и дряблой. Жировые депо, т.е. места естественных отложений расходного (лабильного или обмен-

10*

291

Рис. 7.28. Сердце больного, умершего от кахексии.

 

ного) жира под кожей, за брюшиной, под эпикардом и в костном мозге, практически отсутствуют. Мышцы атрофичны. Внутренние органы, в частности сердце, заметно уменьшены в размере и массе. Уменьшение сердца сопровождается извитостью коронарных артерий, сохраняющих естественную длину (рис. 7.28). Отмечают расстройства пигментного обмена: слабо выраженный меланоз (окраска меланином) кожи, приобретающей сероватый оттенок, буроватую окраску липохромом остатков жира в жировых депо и бурый цвет атрофированной сердечной мышцы (бурая атрофия миокарда), а также печени (бурая атрофия печени) вследствие пигментации липофусцином (см. главу 2). Липофусцин выявляют при электронной микроскопии или с помошью окрасок на жир замороженных гистологических срезов.

Примерно у 10 \% онкологических больных возникают п а-ранеопластические синдромы, которые могут появляться раньше других признаков оккультной (латентной, скрытой) опухоли; они могут создать самостоятельный комплекс осложнений, подчас смертельный, и имитировать метастатические поражения.

Наиболее частым из этих синдромов является кальциемия. Полагают, что симптоматическое повышение концентрации кальция в крови гораздо чаще связано с каким-либо злокачественным новообразованием, чем с гиперпаратиреоидизмом (избыточной секрецией паратгормона околошитовидных желез, одного из регуляторов обмена кальция и фосфора). Два системных процесса служат признаками гиперкальциемии при злокачественном росте: остеолиз, вызванный метастатическим, реже первичным поражением кости, например при миеломе, и выработка какой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, приводящих к поступлению кальция в кровь. Белок PTHRP, связанный с паратгормоном и напоминающий гормон по строению аминотерминала, выполняет несколько функций совместно с паратгормоном и действует через его рецепторы. Однако в отличие от гормона этот белок продуцируется в незначительных количествах многими нормальными клетками: кера-тиноцитами эпидермиса, миоцитами, остеоцитами, клетками яичников. Его роль в здоровом организме неясна, однако при различных злокачественных опухолях, например при плоскоклеточном раке бронха, продукция указанного белка возрастает и обусловливает гиперкальциемию. Наряду с этим белком, в развитии гиперкальциемии участвуют и такие факторы, как ИЛ-1, ТФРа, ФНОа и дигидрокси-витамин D.

К числу паранеопластических синдромов относят также эндокринопатии. Чаще всего встречается синдром Кушинга с артериальной гипертензией и остеопорозом (разрежение костной ткани). Однако развитие этого синдрома в данном случае связано не с гиперфункцией коры надпочечников (см. главу 23), а с функционированием опухолевых клеток, в частности мелкоклеточной карциномы бронха. Наблюдается избыточная продукция АКТГ (адренокортикотропного гормона) и АКТГ-подобных пептидов. Предшественником АКТГ является крупная молекула, известная как проопиомеланокортин (ПОМК). У больных раком бронха, у которых развивается синдром Кушинга (H.W.Cushing), уровни концентрации ПОМК и АКТГ в сыворотке крови повышены. В то же время у больных с повышенным уровнем АКТГ, имеющим иное, гипофизар-ное, происхождение, не встречается повышение концентрации ПОМК.

Опухоли, развивающиеся в органах эндокринной системы, также могут быть гормонально активными. Причем эта активность чаще свойственна доброкачественным новообразованиям, клетки которых имеют высокую степень дифференцировки и сохраняют полнопрофильную функцию. Например, в доброкачественной р-клеточной аденоме островков поджелудочной железы диаметром до 1 см может синтезироваться количество инсулина, достаточное для развития тяжелой гипогликемии.

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 |