Имя материала: Патологическая анатомия

Автор: Михаил Александрович Пальцев

9.3. химические и лекарственные воздействия

Практически все химикаты и лекарства наносят то или иное повреждение. Даже обычная столовая (поваренная) соль, т.е. хлорид натрия, в значительном количестве становится повреждающим агентом. Воздействия некоторых химикатов иногда имеют катастрофические размеры (в индийском городе Бхопал после взрыва, «освободившего» газообразный цианид, погибли более 2000 человек и еще столько же были отравлены), но чаще всего речь идет об отдельных несчастных случаях. Огромную группу составляют поражения в результате самостоятельного приема каких-либо химических или лекарственных агентов. К этой группе относятся самоубийства и суицидальные попытки путем передозировки лекарств, но особенно часто употребление наркотиков. Наконец, немалая и самостоятельная группа представлена всевозможными побочными, вторичными, индивидуальными и прочими вредоносными воздействиями некоторых терапевтических препаратов (обозначается как группа побочных лекарственных реакций).

Некоторое представление о масштабах проблемы вредоносных воздействий химических и лекарственных средств дают ежегодные отчеты Американской ассоциации центров по контролю за действием ядохимикатов (по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998). Так, в 1990 г. в США было зарегистрировано более 1,7 млн таких случаев, причем примерно в 50 \% случаев это касалось детей младше 6 лет. Около 80 \% наблюдений были отнесены в графу несчастных случаев, почти 7 \% составили случаи самоубийств. Частота побочных лекарственных реакций составила менее 1 '\%. Характерно, что при прекрасно организованной службе экстренной помощи лишь 612 человек (из 1,7 млн) погибли и более 50 \% погибших были самоубийцами.

Побочные лекарственные реакции. Их определяют как любой вредоносный ответ организма на лекарственный препарат, употребляемый в обычной дозировке для лечения, диагностики или профилактики. В России распространен термин «лекарственная патология», который входит в более широкое понятие «ятрогенная патология» (ятрогения от греч. iatros — врач и genes — порождаемый, т.е. заболевания и их осложнения, вызванные действиями лекарств, медицинских препаратов, а также манипуляциями медицинских работников). К этой группе не относятся поражения, возникающие при сознательном нарушении ограничений в приеме препарата или при игнорировании этих ограничений. В 1990 г. в США было отмечено более 15 000 случаев побочных лекарственных реакций, которые у 10 больных закончились летально. Причем довольно редко побочные лекарственные реакции являются следствием врачебной ошибки, например неправильных наставлений об использовании или повторном применении препарата, неправильных представлений о взаимодействии лекарств или необдуманных назначений потенциально опасных средств.

Подавляющее большинство побочных лекарственных реакций подразделяют на две группы: чрезмерно сильное фармакологическое действие в предназначенном направлении (в значительной степени предсказуемые реакции) и непредсказуемый ответ организма, не связанный с первичным воздействием лекарства. В первую группу попадают известные ятрогенные эффекты многочисленных и сильно действующих препаратов, применяемых при злокачественных опухолях и лейкозах. Например, у детей, получающих интенсивную химиотерапию по поводу острого лимфолейкоза, может возникнуть вторичный острый миелоидный лейкоз (миелолейкоз). Применение больших доз рубомицина или диксорубицина при злокачественных опухолях разных локализаций может привести к токсической кардиомиопатии.

Непредсказуемые реакции, составляющие вторую группу, встречаются реже. Примером могут служить реакции типа идиосинкразии (повышенная чувствительность врожденного характера, напоминающая таковую при аллергии). Они возникают в тех случаях, когда лекарство вызывает иммунологическую реактивность или обладает совершенно неожиданным цитотокси-ческим эффетом. К этой группе реакций относятся анафилаксия (аллергическая реакция немедленного типа) в ответ на введение безвредной дозы пенициллина, а также обширные некрозы печени при приеме терапевтических доз парацетамола (пана-дола) или фторотана. Столь же неожиданным является развитие гемолитической анемии у лиц с невыявленной вовремя генетической недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при введении им противомалярийного препарата примахина. Некоторые из наиболее частых побочных реакций и вызывающие их агенты приведены в табл. 9.3. В табл. 9.4 суммированы важнейшие сведения об агентах, вызывающих смертельные побочные (возможно, ятрогенные) реакции, которые отмечаются не только при лечении, но иногда и при самоубийствах.

Экзогенные эстрогены. Хорошо известное содействие эндогенной гиперэстрогении развитию рака эндометрия и, возможно, рака молочной железы сначала препятствовало назначениям экзогенных эстрогенов для предотвращения или облегчения пост-менопаузальных изменений, в частности остеопороза (дистрофического разрежения костного вещества). Затем исследования с измененным графиком введения эстрогенов показали явную их пользу для предупреждения и облегчения остеопороза. Были сформулированы основания для назначения этих гормонов.

Рак эндометрия. Считалось, что при длительном применении синтетических эстрогенов в постменопаузальном периоде вероятность развития рака тела матки значительно увеличивается — показатель относительного риска 1,7—2,0. Однако

Таблица 9.3. Побочные действия лекарств

Патологические процессы, возникающие при побочном действии лекарств

Препарат

 

Изменения в крови Гранулоцитопения, апластическая анемия, панцитопения

Гемолитическая анемия, тромбоци-топения

Кожные реакции

Крапивница, пятна, папулы, везикулы, петехии, эксфолиативный дерматит, стойкая лекарственная сыпь

Функциональные изменения в сердце Аритмии

Кардиомиопатия

4 Поражения почек Гломерулонефрит Острый некроз канальцев

Тубулоинтерстициальные поражения с папиллярным некрозом

Изменения в легких Бронхиальная астма

Острый пневмонит

Интерстициальный фиброз

Поражения печени Ожирение гепатоцитов

Диффузные гепатоцеллюлярные поражения

Холестаз

Изменения в центральной нервной системе

Шум в ушах и головокружение

Острые дистонические реакции и паркинсонизм (J.Parkinson; синдром стереотипного дрожания)

Угнетение дыхания

Противоопухолевые препараты, иммуносупрессоры, левомицетин

Пенициллин, метилдофа, хини-дин

Противоопухолевые препараты, сульфаниламиды

 

Теофиллин

Доксорубицина гидрохлорид, рубомицина гидрохлорид

Пеницилламин

Антибиотики, аминогликозиды, циклоспорин, амфотерицин В

Фенацетин, салицилаты

 

Салицилаты Фурадонин

Миелосан, фурадонин, блеомицин Тетрациклины

Фторотан, изониазид, парацетамол

Аминазин, эстрогены, некоторые гормональные противозачаточные средства

 

Салицилаты Фенотиазин

 

Седативные препараты

 

 

в настоящее время известно, что параллельные ежемесячные 10—14-дневные курсы введения прогестинов (препаратов с гормоном желтого тела) полностью нейтрализуют канцерогенное влияние, правда, ценой другого риска — псевдоменструального кровотечения.

Лекарственные средства

Побочные явления

Т

Механизм побочного действия

 

Трициклические антидепрессанты — имипрамин, дес-метилимипрамин, альпразолам, действие которых усиливается алкоголем и {барбитуратами

Парацетамол, активный метаболит фенацетина в токсичной дозе (на 1 прием 15 мг и более)

Аспирин

в разовой передозировке (для детей 2—4 г, для взрослых 10—30 г)

при продолжительном приеме доз в 2—4 г (для взрослых)

 

Фторотан при повторных применениях

I

Депрессия, припадки, задержка дыхания, сердечные аритмии, остановка сердца

 

Участки некроза в печени, которым предшествуют тошнота, рвота, понос и иногда шок

 

Нарушения обмена жидкостей и электролитов, метаболический ацидоз

 

Поражение головного мозга — от симптомов головокружения и шума в ушах до судорог и комы; поражение желудка — тяжелый гастрит, язва с кровотечениями; поражение сосудов — тенденция к кровотечениям; поражение почек — папиллярный некроз

Участки некроза в пече ни   (от   небольших до массивных) с лихорадкой и. паренхиматозной желтухой

Повышение синаптичес-кой концентрации ней-ротрансмиттеров, например дофамина, серотони-на (?); подавление синтеза серотонина (?) и пост-синаптических рецепторов

Превращается в печени в токсичный метаболит, связывающийся с глутати-оном, а после истощения запасов глутатиона — с макромолекулами печени

Оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный центр с гипервентиляцией, затем угнетением дыхания и задержкой СОг

 

Повреждение слизистого барьера желудка и про-' никновение ионов Н; подавление активности ци-клооксигеназы и формирование тромбоксана (см. главу 18)

Реакции гиперчувстви-тсльности либо генетическая предрасположенность к образованию токсичных метаболитов

 

 

Рак молочной железы. Несмотря на утверждения о роли синтетических эстрогенов (обычно эстрадиола) в повышении риска развития рака молочной железы, современные данные свидетельствуют о том, что низкие дозы натуральных эстрогенов в постменопаузальном периоде не увеличивают вероятности развития карциномы молочной железы. А применение прогестина снижает риск еще больше.

С е р д е ч н о-с осудистые поражения. После приема небольших доз натуральных эстрогенов в постменопаузальном периоде частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин уменьшается. До наступления менопаузы женщины обычно имеют естественную защиту от инфаркта миокарда (см. главу 11), но после менопаузы риск развития инфаркта прогрессивно возрастает и приближается к таковому у мужчин. При соответствующей заместительной терапии относительный риск инфаркта у таких женщин уменьшается до 0,5 по сравнению с таковым у женщин в постменопаузе, не принимавшими эстрогены. Натуральные эстрогены в низких дозах повышают уровень липопротеинов высокой плотности и снижают количество липопротеинов низкой и очень низкой плотности, что препятствует развитию коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочного ствола. У женщин в постменопаузальном периоде, принимающих синтетические эстрогены (например, ди-этилстильбэстрол), отмечена повышающаяся вместе с дозой предрасположенность к осложнениям, что не получило пока должного объяснения, но может быть связано с возрастанием в плазме уровня нескольких факторов свертывания крови. Такое увеличение может сопровождаться уменьшением активности антитромбина III и фибринолиза. При терапии низкими дозами натуральных эстрогенов (в противоположность синтетическим) повышенная тенденция к тромбозу практически исчезает.

Остеопороз. Эстрогенотерапия в постменопаузальном периоде началась с попыток лечения (или по крайней мере предупреждения) остеопороза. Накапливается опыт по предотвращению этого поражения костей с помощью заместительной гормонотерапии с добавлением кальция, применяемой непосредственно перед или сразу после наступления менопаузы. Добавление прогестинов не снижает положительного действия эстрогенов.

К сожалению, применение эстрогенов в постменопаузальном периоде повышает вероятность развития обратимого холе-стаза и холецистита. Однако оно не предрасполагает ни к гипер-тензии, ни к цереброваскулярным заболеваниям. Заместительная терапия диэтилстильбэстролом (но не стероидными гормонами), применяющаяся, например, у беременных женщин при угрожающем выкидыше, иногда в возрасте 20—30 лет может вызвать вагинальный аденоз (аналог псевдоэрозии или эндоцерви-коза, см. главу 21) или же (крайне редко) светлоклеточную аденокарциному матки.

Оральные контрацептивы. Прежде чем рассмотреть вредные (ятрогенные) воздействия оральных контрацептивов, следует учесть следующее.

Практически все оральные контрацептивы представляют собой комбинации синтетических стероидов, например этинил-эстрадиола в качестве эстрогена и какого-либо производного 19-нортестостерона в качестве прогестагена (прогестагены, гес-тагены, прогестины — лекарства, содержащие гормон желтого тела). Эффект от использования этих синтетических стероидов может отличаться от такового при применении натуральных гормонов. В последние годы количество эстрогенных и прогес-тагенных стероидов в составе оральных контрацептивов постоянно уменьшали, а соотношение этих составляющих изменяли. Поэтому современные препараты оральных контрацептивов по воздействию отличаются от тех, которые использовались еще недавно. Оценивая воздействие оральных контрацептивов, следует также иметь в виду показатели заболеваемости и смертности, связанные с нежеланной беременностью и неиспользованием оральных контрацептивов.

Концепция о вредоносных последствиях действия оральных контрацептивов еще не утвердилась отчасти потому, что женщины применяют минипилюли лишь в течение 10—15 лет. В то же время ряд побочных эффектов для этих лекарств считается достаточно характерным.

Венозный тромбоз. У пожилых женщин, в течение длительного времени куривших сигареты и в молодые годы пользовавшихся оральными контрацептивами, частота развития тромбоэмболии легочной артерии в 5—10 раз выше среднестатистической. Однако нет данных об увеличении риска венозного тромбоза у некурящих женщин моложе 35 лет, принимающих минипилюли с обычными комбинациями эстрогена и прогестерона, если у них нет каких-либо предрасполагающих заболеваний — гипертензии, сахарного диабета, гиперлипопротеинемии и др.

Инфаркт миокарда. Несмотря на предохранительное действие натуральных эстрогенов на сердечную мышцу, имеются спорные сведения о повышении частоты инфаркта у лиц, принимавших оральные контрацептивы.

Рак молочной железы. Преобладает мнение о том, что использование оральных контрацептивов женщинами моложе 60 лет не способствует повышению риска возникновения карциномы молочной железы. Вместе с тем, если женщина моложе 46 лет принимает комбинированные оральные контрацептивы в течение минимум 10 лет, умеренный относительный риск (1,2—1,4) все же возникает.

Рак эндометрия. Какого-либо повышения частоты развития рака тела матки не отмечено, напротив, не исключается предохранительное воздействие оральных контрацептивов на эндометрий.

Рак эктоцервикса (эпителия влагалищной порции шейки матки). Имеется небольшая степень риска, коррелирующая с продолжительностью использования контрацептива и половой активностью.

Рак яичников. Установлено, что оральные контрацептивы предохраняют от возникновения рака яичников. Чем больше период приема контрацептивов, тем выше положительный эффект, который сохраняется некоторое время даже после прекращения приема препарата.

Влияние на доброкачественные опухоли молочной железы. Обнаружено, что оральные контрацептивы снижают частоту малигнизации фиброзно-кистозных поражений этого органа.

Аденома печени. Имеется явная связь между долговременным употреблением оральных контрацептивов и развитием аденомы печени. Более того, отмечена предрасположенность к разрыву аденом печени и кровотечению.

Другие осложнения. К ним относятся известная тенденция у женщин, долго пользовавшихся оральными контрацептивами, возникновению рака печени, гипертензии, холестазам и холециститу, что тесно связано с продолжительностью приема препарата.

Другие лекарственные средства. Среди множества препаратов, обладающих возможным нежелательным побочным действием, упомянем лишь немногие, выбранные нами из-за высокой частоты и наибольшего значения их ятрогенного эффекта.

Противоопухолевые препараты и продлевают, и укорачивают жизнь больных. Большинство из них действуют на делящиеся клетки в какую-либо фазу клеточного цикла, например фазу синтеза ДНК, транскрипции или формирования митотического веретена. Поэтому они повреждают не только опухолевые, но и нормальные активно делящиеся клетки, например в костном мозге, эпителии кишки и волосяных фолликулах. Кроме того, противоопухолевые средства способны вызывать нелетальные мутации. В результате ятрогенные последствия их воздействия включают в себя: подавление лейко- и эритропоэза в костном мозге, что сопровождается тяжелой анемией, лейко- и тромбоцитепенией; иммуносупрессию, делающую больного восприимчивым к любой инфекции; инициацию некоторых злокачественных опухолей, чаще всего острого мие-лолейкоза (миелоидного лейкоза).

Иммуносупрессорные агенты. Создание средств, подавляющих иммунные реакции, обусловило наступление эры пересадки органов и контроля за некоторыми имму-ноопосредованными заболеваниями. Однако и им свойственны ятрогенные эффекты. Чаще применяют кортикостероиды (гормоны коркового вещества надпочечников), циклоспорин — основное средство против отторжения трансплантатов и азатио-прин. Все эти препараты подавляют гуморальный и/или клеточ-но-опосредованный иммунитет. Организм больных становится объектом атаки инфекционными агентами, в частности возникают оппортунистические инфекции (безвредные, или латентные, у практически здоровых лиц вызываются условно-патогенными возбудителями, активируются и поражают больных в условиях иммунодефицита), в том числе цитомегаловирусные, кандидозные, аспергиллезные, пневмоцистные инфекции (см. главы 5 и 14). Лица, подвергшиеся иммуносупрессорному воздействию, также имеют риск развития болезни «трансплантат против хозяина», развивающейся после пересадки костного мозга (см. главу 5). Из других ятрогенных последствий следует упомянуть возможности возникновения лимфомы, преимущественно иммунобластного типа. Кроме того, различные имму-носупрессоры пролонгированного (продолжительного) действия обладают и цитотоксическим эффектом. Так, циклоспорин повреждает эпителий почки, азатиоприн может вызвать интерс-тициальный пневмонит.

Противомикробные препараты. Общеизвестна их роль в снижении частоты и тяжести инфекционных болезней, в уменьшении показателей смертности.

Широко известны реакции гиперчувствительности — от тривиальной самокупирующейся кожной сыпи до эксфолиативного дерматита и анафилаксии с угрозой для жизни. Кроме того, в ходе борьбы за существование среди микробов появились лекарствен-ноустойчивые формы, которые не только повлияли на частоту ле-карственноустойчивых, нередко нозокомиальных (внутриболь-ничных, госпитальных) инфекций, но и затруднили контроль за эпидемиями. Наконец, подавление, например в кишечнике, и часто уничтожение нормальной микрофлоры с помощью мощных антибактериальных средств приводят к процессам, гораздо более серьезным, нежели первоначальная инфекция. Таковы некоторые диссеминированные формы заболеваний, вызванные паразитическими грибами патогенными для человека.

Все эти ятрогенные последствия применения противоми-кробных препаратов следует учитывать, особенно при назначении больших доз или длительном лечении.

Вредоносные эффекты от применения нетерапевтических средств. Этиловый спирт (этанол, алкоголь). По данным многосторонних статистичских исследований, в США около 30 \% населения — трезвенники, 30 \% — мало или умеренно выпивающие, оставшиеся около 30 \% — пьющие, среди которых много алкогользависимых лиц и больных алкоголизмом. В России алкоголизм представляет собой государственную и «традиционную» проблему, появившуюся много десятилетий назад. Общеизвестно острое воздействие этанола, особенно в больших дозах. Гораздо меньше людей знают о последствиях затяжного приема алкоголя для органов и тканей организма, в частности о повреждении функций митохондрий и микросом. Пока неясно, сам ли этанол или его метаболиты, например аце-тальдегид (уксусный альдегид, промежуточный продукт спиртового брожения), вызывают указанное повреждение. Сопутствующая недостаточность питания (например, авитаминозы) рассматривается как основа для большинства патологических процессов, возникающих при хроническом алкоголизме. Примерно 10 г чистого этинола содержится в 340 г пива, в 113 г некрепленого вина и в 42,5 г ликера крепостью около 50°. Последствия от постоянного употребления таких напитков обусловлены исключительно тем или иным содержанием в них этанола. Лишь 2—10 \% массы потребляемого алкоголя выделяется непосредственно через легкие, а также с мочой и потом. Выдыхаемое количество этанола (паров) прямо пропорционально его уровню в плазме крови. На этом основано принудительное тестирование — выдыхание в трубочку.

После приема через рот небольшое количество этанола сразу же метаболизируется в желудке с помощью алкогольдегидроге-назы слизистой оболочки этого органа. Остальная часть быстро всасывается в желудке и тонкой кишке и через несколько минут может быть обнаружена в крови. Циркулируя с кровью, этанол метаболизируется в печени тремя способами. Важнейший из них включает работу печеночной алкогольдегидрогеназы, катализирующей образование ацетальдегида, который быстро превращается в ацетат (соль уксусной кислоты) с помощью альдегидде-гидрогеназы. В ходе этого превращения никотинамидаденинди-нуклеотид (NAD, кофермент многих оксидоредуктаз) конвертируется в восстановленную форму, содержащую водород (NADH). Считается, что возросшая пропорция NADH:NAD может приводить к нарушениям метаболизма у больных алкоголизмом. При втором, несомненно, часто встречающемся способе метаболизма, используется печеночная микросомная система Х-450, тоже мобилизуемая на детоксикацию различных веществ. В этом случае вновь образуется ацетальдегид, окисляемый в ацетат. У взрослых лиц, имеющих средние рост и массу тела, оба пути метаболизма возникают от одного глотка этанола (10 г) в 1 ч. При третьем, более редком способе метаболизма спиртных продуктов важную роль играет пероксисомная катала-за (пероксисомы — специализированные окислительные микротельца в гепатоцитах, содержащие ряд ферментов).

При остром алкоголизме поражается центральная нервная система, могут быстро возникнуть обратимые изменения в желудке и печени (см. главы 16 и 17). На головной мозг алкоголь действует как мощный депрессант, по влиянию несколько напоминающий этиловый эфир для наркоза (угнетение ингиби-торных контрольных центров). При этом активируются механизмы возбуждения. Степень депрессии находится в прямой зависимости от содержания этанола в крови. В первую очередь поражается кора большого мозга. По мере возрастания содержания алкоголя в крови угнетающему действию подвергаются сначала лимбическая система (совокупность образований древней коры, старой коры и подкорковых структур мозга — гиппокам-па, перегородки, ядер таламуса и гипоталамуса и др.), затем мозжечок, потом нижние отделы стволовой части мозга.

Постепенно развивается характерный синдром с эйфорией, нарушением анализа восприятия и расстройством двигательных функций (эйфория — повышенно-благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточно критической оценкой своего состояния. Эти изменения могут отмечаться при уровнях этанола в крови, измеряемых в миллиграммах на децилитр (Vio л) и равных 20—30 мг/дл. Такие концентрации спирта часто устанавливаются даже после 1—2 глотков крепкого напитка в течение короткого периода времени. Принятым уровнем алкогольной интоксикации является 100 мг/дл (по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998). Наркотическое состояние у лиц без какой-либо адаптации к алкоголю часто достигается при количестве спирта 200—250 мг/дл. Кома и остановка дыхания, приводящие к смерти, развиваются при уровне спирта 300— 400 мг/дл. К счастью, такие уровни алкоголя в крови достигаются редко, поскольку алкогольный ступор (помрачение сознания) в какой-то мере предохраняет от дальнейшего приема этанола. Следует упомянуть и о провалах в памяти при остром алкоголизме. Механизмы их развития неясны. Но этанол, воздействуя на мембранные рецепторы для ингибиторной нейротранс-миттерной (передаточной для нервного импульса) гамма-ами-номасляной кислоты, может способствовать подавлению функции нейронов мозга.

Хронический алкоголизм вызывает морфологические изменения практически во всех органах и тканях, важнейшие из них приведены в табл. 9.5.

 

Таблица 9.5. Последствия хронического алкоголизма

Органы

Характер поражений

Тип воздействия на ткани

 

Печень

 

Центральная нервная система

 

Периферические нервы

Сердце

Скелетные мышцы

Яички

Поджелудочная железа

Внутренние органы и системы плода

Ожирение гепатоцитов, острый гепатит, алкогольный цирроз (см. главу 17)

Энцефалопатия Вернике Синдром Корсакова

Предположительно: атрофия коры большого мозга Мозжечковая дегенерация

Нейропатия периферических нервов

Застойная кардиомиопатия

Острый или хронический ра-бдомиолиз отдельных волокон

Атрофия

Хронический панкреатит

Фетальный алкогольный синдром: задержка физического и умственного развития, пороки развития органов

Прямое токсическое действие і..

Недостаточность тиамина Недостаточность тиамина и прямое токсическое действие Прямое токсическое действие Недостаточность питания

Недостаточность тиамина

Прямое токсическое действие То же

 

Прямое токсическое действие

(?)

Рис. 9.4. Печень больного алкоголизмом. Диффузное ожирение гепато-цитов.

 

Наиболее частое проявление хронического алкоголизма — поражение печени (см. главу 17). Ожирение гепатоцитов (рис. 9.4) обычно развивается в течение нескольких дней даже при употреблении небольших объемов спиртных напитков. Несмотря на переполнение печеночных клеток каплями жира, последний может расходоваться в процессе метаболизма в случае, когда наступает перерыв в приеме алкоголя. При периодических запоях может возникнуть алкогольный гепатит. В этом случае возможна острая печеночная недостаточность, которой иногда предшествует стеатоз (ожирение гепатоцитов) и после которой может быть цирроз — конечная стадия поражения печени при хроническом алкоголизме.

Изменения в центральной нервной системе проявляются в различных формах. Чаще всего развивается энцефалопатия Вер-нике (K.Wernicke; верхний острый геморрагический полиоэнцефалит), которая бывает и у лиц, не страдающих алкоголизмом — у них возникает недостаточность тиамина (авитаминоз В]) Однако чаще она встречается у пьющих с многолетним пристрастием к спиртному и быстро поддается лечению тиамином. Клинически выраженная недостаточность витамина В, характеризуется атаксией (дискоординированность движений), спутанностью сознания, офтальмоплегией (паралич мышц глаза), часто нистагмом (непроизвольные, ритмические, двухфазные движения глаз). Макроскопически в головном мозге видны симметричные очаги, выделяющиеся измененным цветом, иногда повышенной влажностью и застойными явлениями, а также точечные кровоизлияния в паравентрикулярной зоне таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных (мамиллярных) телах, над водопроводом среднего мозга (сильвиев водопровод), в дне II желудочка и в передних отделах мозжечка. Под микроскопом в зоне очаговых поражений видны сильно расширенные сосуды с фокусами пролиферации эндотелия, окруженными кровоизлияниями. Последние сопровождаются участками демиелиниза-ции и утраты нейропиля — основы мозговой ткани, состоящей из переплетающихся нервных волокон.

На ранних стадиях болезни встречаются относительно сохранные нейроны, которые со временем претерпевают дегенеративные изменения и погибают. После лечения тиамином лишь у некоторых людей с болезнью Вернике обнаруживают нарушения памяти, как кратковременной (оперативной), так и на отдаленные события. Такие нарушения обычно трактуются как амнестический синдром, описанный С.С.Корсаковым (1854— 1900). Однако при классическом синдроме Корсакова память на отдаленные события сохранена, амнезия распространяется лишь на происходящее или случившееся в недавнем прошлом. Этот синдром не имеет каких-либо характерных морфологических признаков, кроме признаков, свойственных вообще предсу-ществовавшей энцефалопатии. Полагают, что он является следствием прямого нейротоксического действия этанола, возможно сочетающегося с недостаточностью тиамина. Многочисленные анатомические исследования головного мозга больных алкоголизмом, принимавших спиртные напитки в течение многих лет, не выявили достоверного уменьшения массы этого органа, поэтому вопрос о кортикальных атрофических изменениях остается дискуссионным. В то же время у некоторых больных алкоголизмом отмечается деградация мозжечка, связанная с утратой клеток Пуркинье (J.E.Purkinje; грушевидные нейроны в коре мозжечка). Большинство исследователей склонны объяснять эту утрату скорее влиянием недостаточности тиамина, нежели токсическим воздействием этанола.

У больных алкоголизмом, которые долгое время плохо питались, также может быть демиелинизирующая полиневропатия (особенно в случае продолжительного сдавления какого-либо нерва), связанная с недостаточностью витамина В,.

Довольно широк спектр алкогольной патологии в сердечнососудистой системе. С одной стороны, прямое повреждение этанолом миокарда может привести к кардиомиопатии с дила-тацией полостей и венозным застоем (см. главы 3 и 11). С другой стороны, умеренное потребление спиртных напитков повышает уровень липопротеинов высокой плотности и, таким образом, уменьшает вероятность и частоту возникновения ишеми-ческой болезни сердца. Однако злоупотребление алкоголем, вызывающим поражение печени, приводит к снижению липопро-теиновой фракции, а это ускоряет возникновение коронароген-ного поражения сердца.

При хроническом алкоголизме встречаются и другие изменения. В небольших дозах этанол обычно снижает артериальное давление, но уже при ежедневных 3 и более глотках постепенно появляется отчетливая тенденция к гипертензии У много пьющих людей очень высока частота острого и хронического панкреатита, а также регрессивных изменений скелетной мускулатуры, относимых к алкогольной миопатии. Частое употребление спиртных напитков во время беременности может вызвать микроцефалию и умственную отсталость у ребенка, нередко сочетающихся с пороками развития лица и пороками сердца. Такой фетальный алкогольный синдром проявляется у новорожденных, у которых матери, больные алкоголизмом, в период беременности продолжали принимать по 2—3 глотка спиртных напитков в день. Кроме того, при хроническом алкоголизме весьма высок риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и, по-видимому, прямой кишки и легкого. Совокупная степень риска перечисленных форм рака превышает таковую у обычных людей в десятки раз.

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) нередко содержится во всевозможных растворителях, антифризах. В чистом виде он обладает слабым спиртовым запахом, и в быту его легко спутать с этиловым спиртом. Прием 5—10 мл метанола приводит к тяжелому отравлению и слепоте, а 30 мл — к смерти. Отравления метанолом расследуют судебные медики. Действующим началом в организме являются метаболиты метанола — муравьиная кислота и формальдегид. Они вызывают метаболический ацидоз, сопровождающийся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот. Эти метаболиты токсичны для сетчатки глаз и нейронов коры большого мозга, поэтому развиваются слепота и депрессия.

Свинец способен как бы «вползать» в организм, постепенно накапливаясь в нем до токсического уровня. У взрослых людей признаки интоксикации обнаруживаются довольно рано в виде болей в животе, утомляемости и артралгий (суставных болей). Но у новорожденных и детей младшего возраста малые количества этого металла способны замедлять умственное развитие еще до того момента, когда распознается какая-либо интоксикация. Более того, первые признаки свинцовой интокси-

кации у ребенка могут вообще проявиться в виде катастрофического энцефалопатического криза (приступа).

Источники поступления свинца в организм человека многочисленны и широко распространены в окружающей среде. Использование свинцовых красок в живописи, например, таит в себе угрозу для организма (особенно у детей). Гораздо чаще встречаются разные виды пыли, содержащей частицы свинца, отложения этого металла в почве и попадание его в съедобные корнеплоды, а также нахождение в газетной бумаге. Для взрослых наибольший риск связан с профессиональными вредностями (работа со свинцовыми рудами, в том числе в плавильных цехах, с металлоломом, аккумуляторами и батареями). Кроме того, практически во всех развитых странах население имеет контакт со свинцом. Даже в некоторых штатах США, где давно, повсеместно и строго запрещено пользоваться теми сортами бензина, которые содержат свинец, эти сорта изредка поступают в продажу. Во многих странах свинец по-прежнему сохраняется в старых водопроводных трубах, используется при паянии (пайке), содержится в минеральных земельных отложениях, входит в состав красок для волос, спаек в оловянных бидонах или ведрах, гончарной глазури и спиртных напитков домашней перегонки.

Свинец, поступающий в организм из окружающей среды, всасывается в желудочно-кишечном тракте или попадает в кровь через легкие. Взрослый горожанин в промышленно развитых странах ежедневно получает с пищей или водой 100—150 мкг свинца, и лишь около 10 \% этого количества всасывается. Причем недостаток в организме железа, кальция или цинка усиливает этот процесс. Что касается паров свинца, то, наоборот, основная часть поглощенного объема всасывается в кровь через легкие. Например, у детей, в организм которых попадают в среднем меньшие объемы паров свинца, всасывается около 50 \% массы этого металла. Довольно трудно установить уровни свинца в организме. Еще недавно считалось, что 25 мкг/дл в плазме крови является безопасной дозой, но последние исследования, проведенные в США, привели к разработке нового стандарта безопасного уровня свинца в крови, равного 10 мкг/дл.

У детей около 80—85 \% всасываемого свинца откладывается в костях и растущих зубах, примерно 5—10 \% остается в крови, остальная часть распределяется в мягких тканях. И хотя отложения этого металла в мягких тканях имеют периоды полужизни в несколько часов или даже дней, депозиты в костях продолжают существовать дольше, до тех пор, пока не «рассосутся» загрязненные ими солевые отложения в костях. У детей костные отложения локализуются, в частности, в эпифизарных зонах. В какой-то степени они избавляют от попадания свинца в другие ткани, однако медленный кругооборот минеральных составных частей скелета способствует поддержанию повышенного

15. Пальцев,т. 1.

449

уровня свинца в плазме крови в течение нескольких месяцев и даже лет. Выделение свинца происходит через почки, что может привести к их повреждению.

Свинец повреждает ферменты путем связывания с сульфгид-рильными группами и денатурирующимися белками. Предполагают, что биологическое действие свинца включает также связывание и расщепление тРНК, дезорганизацию функции фос-фокиназы С как части системы вторичных мессенджеров мозга. Главными мишенями для свинца являются кровь, нервная система, желудочно-кишечный тракт и почки.

Изменения в крови довольно характерны и быстро проявляются. Свинец повреждает дегидратазу и феррокетолазу (гемсин-тетазу) аминолевулиновой кислоты, участвующей в различных стадиях формирования гема — небелковой части молекулы гемоглобина, в частности в присоединении к гему железа. В результате образуется цинковый протопорфирин. Таким образом, плазменный показатель свинцового отравления — это уровень цинкового протопорфирина или его продукта (свободного эрит-роцитарного порфирина). При этом обычно возникают икроци-тарная (гемолитическая микросфероцитарная) гипохромная и легкая гемолитическая анемия и даже более характерная точечная базофильная зернистость эритроцитов.

К свинцовой интоксикации особенно восприимчивы дети, у которых поражается головной мозг. Поражения могут быть незначительными и неуловимыми или же массивными и смертельными. В первом случае морфологические изменения выражены плохо и четко не трактуются. Возможно они связаны с нарушением функции фосфокиназы С, и некоторые из распознаваемых изменений становятся необратимыми. При более тяжелом варианте поражение мозга сопровождается выраженным отеком со сглаживанием и сужением борозд, а также уплощением извилин. Под микроскопом можно видеть признаки демие-линизаций мозгового и мозжечкового белого вещества, гибель кортикальных нейронов с диффузной пролиферацией астроци-тов. Нередко в мелких капиллярах в зоне повреждения заметна пролиферация эндотелия. У взрослых головной мозг поражается реже, но часто развивается невропатия периферических нервов с демиелинизацией. Последняя затрагивает стволы двигательной иннервации разгибательных мышц запястья и пальцев — наблюдается симптом отвислых (свисающих) кистей и стоп.

Наиболее яркие клинические проявления свинцового поражения у взрослых связаны с желудочно-кишечным трактом. Свинцовая колика, характеризующаяся очень сильными и разлитыми болями в животе, нередко сопровождается значительным спазмом и напряжением мышц передней брюшной стенки. Это создает впечатление «хирургического» острого живота. Вместе с тем в кишечнике не удается обнаружить морфологических изменений, но вдоль краев десен часто возникает свин-

цовая линия — полоска преципитата сульфида свинца. Хотя эта линия типична для поражения свинцом, подобные полоски возникают и при воздействиях ртутью.

По сравнению с кровью и нервной системой почки в патологический процесс вовлекаются реже. Тем не менее в них может развиться хронический тубулоинтерстициальный нефрит (см. главу 18) или синдром Фанкони (G.Fancom) с глюкозурией (при нарушении обратного всасывания глюкозы из первичной мочи в кровь), аминоацидурией (повышенным выведением с мочой аминокислот) и фосфатурией (выведением с мочой повышенного количества двухзамещенных солей фосфорной кислоты), которые возникают вторично, вслед за повреждением транспортных механизмов клеток канальцев. Встречается и про-теинурия, при которой реабсорбция (обратное всасывание в кровь веществ, растворенных в моче) белков мочи приводит к накоплению крупных эозинофильных капель в клетках каналь-цевого эпителия. Если свинцовая интоксикация прогрессирует, то постепенно снижается клубочковая фильтрация и у больных развивается почечная недостаточность Повреждение почек препятствует также нормальной экскреции мочевой кислоты, что сопровождается гиперурикемией (повышенным содержанием мочевой кислоты в моче) и так называемой сатурновой подагрой (Saturnus — название свинца у алхимиков, отсюда — сатурнизм — хроническое отравление свинцом; подагра — отложение в тканях солей мочевой кислоты).

Своевременный и правильный клинический диагноз отравления свинцом — редкость. Иногда первыми ключевыми признаками для его постановки являются анемия и базофильная зернистость эритроцитов. Почти всегда нужны надежные подтверждения диагноза — повышение содержания свободного эритроци-тарного протопорфирина (более 50 мкг/дл) или же уровня цинкового протопорфирина в плазме крови. Другими важными показателями могут служить повышенная экскреция аминолеву-линовой кислоты с мочой. Если контакт больного со свинцом прекращается или достигает обычного объема, то содержание свинца в плазме крови постепенно уменьшается в результате образования хелатов (комплексонов — органических веществ, образующих в растворах прочные соединения с катионами многих металлов). В такой ситуации изменения в крови и почках, а также процессы, начавшиеся в периферических нервах, могут оказаться обратимыми, однако поражение головного мозга сохраняется.

Канцерогены окружающей среды и профессиональных воздействий. По данным Американского агентства по охране от вредного воздействия окружающей среды, около 20 \% субстанций, используемых человеком в различных целях, являются возможными химическими канцерогенами. Конечно, сам термин «канцероген» можно оспа-

15*

451

ривать, поскольку свойство, которое он означает, часто приписывают тому или иному веществу на основании эпидемиологических или экспериментальных данных. Тем не менее большое количество субстанций в окружающей (особенно промышленной) среде является канцерогенным. Наряду с курением они играют важную роль в возникновении по меньшей мере 50 \% всех злокачественных новообразований Некоторые важнейшие субстанции и агенты перечислены в табл. 9.6.

Наркотики. К сожалению, злоупотребление наркотиками в виде психотропных средств (например, марихуаны, кокаина и героина) распространилось в промышленно развитых странах почти в такой же степени, как курение и алкоголизм. Главные причины: первоначальное любопытство людей в основном молодых и следование моде, а затем жесткая психофизиологическая зависимость. К настящему времени около 4 \% населения Земли регулярно потребляют наркотики, и эта цифра медленно, но неуклонно растет. По официальным данным, уже в 90-е годы XX в. более 50 \% старшеклассников в США так или иначе применяли марихуану (по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998). Количество молодежи, ежегодно вовлекаемой в этот порочный круг, продолжает увеличиваться. Это особенно наглядно видно на примере потребления кокаина в тех странах, где это лекарственное средство продается без ограничений. По данным Национального наркологического института США, в 1974 г. нерегулярно употребляли кокаин немногим более 5 млн американцев, а через 20 лет — уже свыше 25 млн. Таким образом, в настоящее время проблема наркоманий все больше становится проблемой выживания человечества. Поскольку многие больные наркоманией используют более чем один наркотик, анализировать вредоносное воздействие какого-либо одного средства затруднительно. Тем не менее вопрос этот неплохо изучен. Остановимся на воздействии лишь наиболее употребляемых наркотиков — марихуаны, кокаина и героина.

1. Марихуана — испанское название растения (Marijuana); имеются многочисленные научные и бытовые синонимы: Cannabis sativa (Трава полезная), Cannabis Indica (Трава индийская), анаша и др. На российском рынке распространены всевозможные производные, чаще всего в виде той или иной разновидности гашиша. Многочисленные исследования показали, что воздействие марихуаны на молодых людей является отнюдь небезобидным. Активной субстанцией, найденной в смоле Cannabis sativa, является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТНС). Высушенные листья или цветущие головки этого растения встречаются и в России. В равных пропорциях их подмешивают обычно к табаку в сигаретах и папиросах. Указанные части растения могут также потребляться с пищей, напитками. Из них получают вытяжки, продукты которых затем вводят внутривенно. Когда активная субстанция смолы становится летучей при курении, около 50 \% ее объема всасывается через легкие, но при пе-роральном применении усваивается только 10 \% массы этой смолы. Гашиш содержит около 10 \% ТНС. Остановимся на важнейших изменениях, вызываемых в организме большими и долговременно потребляемыми дозами марихуаны

Выкуривание даже одной сигареты приводит к поведенческим и психическим нарушениям. Такой курильщик обычно стремится достичь эйфории (повышенно благодушного настроения, беспечности и снижения критической оценки своего состояния), релаксации (расслабления мышц и снятия психического напряжения), различных изменений чувствительного восприятия. При продолжающемся применении гашиша эти нарушения могут прогрессировать и приводить к снижению распознавательных и психомоторных (управляемых двигательных) функций (оценка времени суток, скорости, расстояний, замедление реакций) и других функций, снижение которых часто приводит к ранениям и гибели в катастрофах. Множество молодых людей, куривших марихуану, погибли в автомобильных и других транспортных катастрофах. Известно, что у некоторых лиц марихуана способна также провоцировать транзиторный (скоротечный) психоз. Отмечено, что выкуривание 3—4 сигарет с марихуаной в день является точно таким же фактором, способствующим развитию острого и хронического бронхита, как и ежедневное курение 20 обычных сигарет с фильтром. Растет уверенность и в том, что долговременное использование сигарет с марихуаной вызывает риск канцерогенеза в легочной ткани. Имеются данные (в основном экспериментальные) о пагубном влиянии марихуаны на плодовитость, в частности на подвижность сперматозоидов и уровень тестостерона в плазме крови. У женщин, принимавших марихуану во время беременности, отмечены замедление развития плода, преждевременные роды, низкая масса тела ребенка при рождении. Новорожденные у таких матерей чаще своих нормальных сверстников болеют лейкозом. У взрослых лиц, долго употреблявших марихуану, чаще обнаруживают снижение клеточного и гуморального иммунитета и в этой связи уязвимость по отношению к инфекциям.

2. Кокаин. Это вещество имеет меньше различных синонимов, чем «марихуана». Недавно считалось, что «кокаиновая» проблема в развитых странах — удел прошлого. Однако в 1986 г. доклад Национального наркологического института США многих вернул к реальности. Оказалось, что в США проживают 6 млн человек, регулярно потребляющих кокаин, среди которых 2 млн наркоманов-кокаинистов. Кокаин — алкалоид, экстрагируемый из листьев кустарника кока (Erythroxylum Coca), растущего в тропиках Южной Америки и Азии, как правило, продается в качестве водорастворимого порошка, гидрохлорида кокаина, смешанного с тальком или другим внешне сходным белым порошком. При экстракции алкалоида в чистом виде из указанной гидрохлоридной формы получается цельная субстанция, которая из-за треска, издаваемого при нагревании, была названа крэком. Хотя фармакологическое действие кокаина и крэка идентично, эффект от последнего сильнее. Обе формы легко всасываются через слизистую оболочку носа при испарениях нагреваемого крэка, через легкие при курении, через желудочно-кишечный тракт при приеме через рот, а также в случае подкожного или внутривенного введения.

Фармакологическое действие кокаина разнообразно. Он широко применяется как местный анестетик, особенно при хирургических вмешательствах в ротовой полости. В более высоких дозах он является сильным стимулятором центральной нервной системы, блокирующим повторное усвоение гидротартрата нор-адреналина (норэпинефрина, сосудосуживающего и прессорного стимулятора бета-адренорецепторов сердца), дофамина (сходный механизм действия) и серотонина (обладает периферическим сосудосуживающим эффектом) на уровне пресинап-тических нервных окончаний. В результате повышается количество этих нейротрансмиттеров в зонах постсинаптических рецепторов. Кроме того, возрастает синтез норэпинефрина и дофамина. Высокие уровни дофамина вызывают чувство эйфории, в то же время норэпинефрин приводит к адренергическим проявлениям, в которых медиаторный норадреналин играет большую роль в синаптической передаче нервного импульса с нервного волокна на клетку. Среди этих проявлений следует назвать артериальную гипертензию, тахикардию и спазм сосудов, которые могут быть причиной коронарного стеноза (сужения коронарных артерий) и роковых ишемических изменений в миокарде. Они связаны со стойким кальцийзависимым спазмом гладких мышц сосудистой стенки независимо от симпатической нервной системы. Сложнее понять механизм тромбоза, который возникает в зонах сужения сосудов.

Интенсивная эйфория наступает уже через несколько минут после приема кокаина и исчезает спустя 15—40 мин. Исчезновение эйфории часто сопровождается депрессией (угнетенным психофизиологическим состоянием). Для поддержания эйфории некоторые люди, потребляющие кокаин, применяют повторные дозы через небольшие интервалы времени. Это формирует сильнейшую потребность в наркотике, гораздо большую, чем у лиц, регулярно принимающих кокаин. Причем повторяющиеся дозы способствуют развитию толерантности (привыкания и переносимости) к воздействию кокаина. Таким образом, по мере увеличения объема вводимого продукта эйфория постепенно становится менее продолжительной и интенсивной. Такая ситуация понуждает к дальнейшему увеличению суммарных доз. Возникает порочный круг, возникают мозговые нарушения, угнетение дыхания, и человек погибает. Помимо упомянутых выше гипертензии и тахикардии, хронический кокаинизм может способствовать появлению тяжелой сердечной аритмии и внезапной остановки сердца. Кроме того, у таких больных часто развивается инфаркт миокарда на основе острой или хронической (у более пожилых лиц) ишемической болезни сердца. Реже встречаются миокардит и кардиомиопатия с дилатацией желудочков. Остается неясным, является ли миокардит следствием интеркуррентной (случайной, осложняющей) инфекции, реакции гиперчувствительности к кокаину, ишемических повреждений миокарда вследствие спазма мелких ветвей коронарных артерий или повреждений, вызванных катехоламином. Еще реже встречается разрыв восходящей части дуги аорты, предположительно связанный с гипертензией.

Потребление кокаина при беременности опасно и для женщины и для плода. Маточные кровотечения, отслойка плаценты, преждевременные роды, замедленное развитие и рождение мертвого плода, сверхвозбудимость новорожденных — вот перечень наиболее известных осложнений этого вида наркомании.

3. Героин. Его употребляют не так широко, как кокаин, но героин является самым опасным наркотиком. Это опиат, т.е. алкалоид, близкий к препаратам группы опия — морфину, мета-дону, кодеину — производным опийного (снотворного) мака Papaver somniferum L. Вред от приема героина велик и разнообразен. Патологический процесс начинается с быстро возникающей зависимости от наркотика, настолько сильной, что у пациента развивается непреодолимый страх перед возможным прекращением его введения. Героин продают в виде смеси с каким-либо другим и тоже беловатым порошком, тальком или даже хинином. Будучи растворенным в воде, героин вводят внутривенно или под кожу почти всегда вместе с растительной и микробной флорой той воды, которую используют для приготовления раствора. Чувство успокоения, исчезновение напряжения, любых страхов, наконец эйфория — все это продолжается лишь в течение нескольких часов после инъекции и может поддерживаться путем повторных введений наркотика. При этом опиаты вызывают прогрессирующее привыкание, сопровождаемое все увеличивающимися дозировками для достижения эффекта. Такая жестокая зависимость от героина часто приводит к насилию и преступлению для того, чтобы любым путем раздобыть остро необходимое вещество.

Все опиаты влияют на те же специфические рецепторы, на которые воздействуют нормальные эндогенные опиоидные пептиды — энкефалины, эндорфины и динорфины (перечисленные группы опиоидов включают в себя нейропептиды, обладающие морфиноподобным механизмом действия, т.е. регулирующие сон, снижающие боль, страх и т.д.). Указанные рецепторы широко распространены в организме, но в основном они находятся в головном мозге, а также в эндокринной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах. В частности героин обладает тропизмом к ткани мозга. Будучи относительно нетоксичным в малых дозах, он тем не менее вызывает многочисленные поражения.

Постоянной угрозой для человека, потребляющего героин в течение продолжительного времени, является внезапная смерть. Пределы передозировок, при которых наступает смерть, не выяснены, так как «уличные образцы» продуктов, которые умершие вводили себе в вену, содержали от 2 до 90 \% героина. По понятным причинам в большинстве случаев героин значительно разведен. В силу разных обстоятельств (например, в заключении) у больного наркоманией может быть утрачена толерантность к героину, и тогда даже небольшая передозировка может сопровождаться тремя важнейшими синдромами: глубоким угнетением дыхания, аритмиями и остановкой сердца, тяжелым отеком легких.

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, злоупотреблявших героином, обнаруживают следующее. Легочные осложнения: умеренный или выраженный отек, микробная эмболия в мелких сосудах, абсцессы, пневмонии, обусловленные оппортунистическими инфекциями, а также гранулемы инородных тел, формирующиеся в ответ на отложения частиц талька или других примесей к вводившемуся наркотику. Причинами пневмоний и абсцессов часто являются слабовирулентные возбудители, например простейшие Pneumocystes carinii. Гранулемы можно найти в легких или в органах, содержащих мононуклеарные фагоциты, т.е. в лимфатических узлах, дренирующих верхние конечности, а также в селезенке и печени. Кристаллы талька, находящиеся вне клеток и в цитоплазме гигантских клеток инородных тел, хорошо видны в поляризованном свете.

Нередко возникают инфекционные осложнения. В первую очередь поражаются кожа и мягкие ткани в зоне инъекций. В таких зонах (чаще в районах локтевых сгибов над венами, в которые вводят наркотик) развиваются рубцовые изменения и гиперпигментация, могут возникнуть и тромбоз локтевых вен, абсцессы кожи, целлюлиты (или панникулиты, т.е. воспаление с фиброзом подкожной клетчатки), и изъязвления кожи. Среди других часто возникающих инфекционных осложнений нужно назвать эндокардит, при котором преимущественно поражаются клапаны правого сердца, особенно трехстворчатый. Возбудителями такого эндокардита обычно являются золотистый стафилококк, а также другие микробы и даже грибы. Для тех больных наркоманией, которые пользуются шприцами и иглами многоразового употребления, типичен вирусный гепатит. Общеизвестно, что такие лица в числе первых входят в группу риска по СПИДу.

Относительно часто поражаются почки. Преобладают ами-лоидоз (см. главу 5) и очаговый гломерулосклероз (см. главу 18), которые сопровождаются тяжелой протеинурией и нефротичес-ким синдромом.

Помимо уже перечисленных осложнений, у злоупотребляющих героином наблюдаются тетанус (сильное и длительное судорожное сокращение мышц), периферическая невропатия, острая и хроническая миопатия (нарушение сократительной функции, слабость, уменьшение объема движений, снижение тонуса, атрофия скелетных мышц), остеомиелит (воспаление костного мозга) и острый диссеминированный васкулит. Из всего этого следует, что цена увлечения героином безмерно превосходит его рыночную стоимость.

4. Прочие наркотики. Ограничимся их кратким перечислением. Первитин, выделяемый из эфедринсодержащих лекарств (например, солутана), является довольно сильным психофизиологическим стимулятором, действующим через периферические нейромедиаторные системы. Амфетамины — психостимуляторы центрального действия, среди которых наиболее популярен фенамин. Кетамин — небарбитуровый общий анестетик, применяющийся для кратковременного или комбинированного наркоза. Он вызывает галлюцинации, повышает артериальное давление. Все еще популярен ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), являющийся сильнейшим галлюциногеном. Сходным эффектом обладает псилобицин, вырабатываемый из растущего гриба поганки Psylocybe semilanceata. Следует упомянуть и о барбитуратах (нембутале, реладорме и др.), которые особенно опасны в сочетании с алкоголем. Как известно, эти производные барбитуровой кислоты применяются в качестве снотворных или седа-тивных препаратов. Для облегчения своего состояния больные наркоманией в период абстиненции, возникающей при воздержании от приема наркотика, часто используют барбитураты. По некоторым данным, в России около 30 \% всех смертельных исходов у больных наркоманией провоцируются барбитуратами.

Другие нетерапевтические агенты. Количество таких агентов, которые человек получает из окружающей среды, весьма велико. Многие из них редко встречаются в медицинской практике и потому в табл. 9.7 суммированы сведения лишь о важнейших из них.

 

Таблица 9.7. Нетерапевтические агенты, опасные для жизни

Агенты

Источники

Эффект

Механизм повреждения

 

Оксид углерода (угарный газ, СО)

 

Ртуть и ее минералы и сплавы

 

Цианиды [соли синильной (цианистоводородной) кислоты!

Печи, двигатели внутреннего сгорания, сигаретный дым

 

Промышленные загрязнения мирового океана (влияющие на человека через рыбные и другие продукты); эмульсионные краски (с полиак-рилатами, поливинил-ацетатом, полимерами стирола и др.)

Технологические процессы при добыче золота и серебра, цианирование стали и цветных металлов, продукты сгорания шерсти, шелка, обивок из пластических материалов, дым при пожаре

Гиперемия кожи и слизистых оболочек, гипоксиче-ские поражения головного мозга, печени, почек

Расстройства слуха, зрения, мышечная спас-тичность (тонус), параличи, нарушение психики, мсмбранозная гломерулопатия

Гипоксические поражения головного мозга, печени, почек и других органов

Формируется карбоксигемо-глобин, который замещает  НЬ и неспособен переносить кислород

Токсическое воздействие на нейроны, атрофиче-ские изменения в коре большого мозга и мозжечке, инактивация различных ферментов

Связываются с цитохромоксида-зой и подавляют тканевое дыхание

 

Продолжение табл. 9.7

Агенты

Источники

Эффект

Механизм повреждения

 

Яды грибов

 

Инсектициды хлорированные

 

Фосфорор-ганические соединения (ФОС)

Мухомор, бледная поганка (Amanita phalloi-des), потенциально смертельный, красный мухомор (Amanita mus-caria), иногда приводящий к смерти, гриб поганка Psylocybe semi-lanceata

Сельскохозяйственные пищевые продукты с ксенобиотиками, средства для бытового применения (ДЦТ, дихлорофос, хлордан)

Триортокрезилфосфат, дитиофос, меркапто-фос, октаметил, М-81 и др.

Рвота, спазмы желудка и кишечника, поражения мозга, некротические поражения печени и эпителия почечных канальцев

Повышенная возбудимость, галлюцинации, судороги, кома

 

Судороги, сердечные аритмии, параличи

Токсин A.phal-loides ингибирует РНК-полимеразу

 

Токсическое поражение нейронов

 

Подавление активности холин-эстеразы с накопление в синапсах ацетилхолина

 

 

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 |